quarta-feira, 31 de agosto de 2011

Marcia Angell, The Big Pharma - Indústria bilionária farmacêutica na berlinda



Em entrevista a Lucas Mendes, a médica e professora da Harvar Medical School, Marcia Angell diz que a indústria farmacêutica não inventa nada de novo, abusa de patentes e transforma a medicina em produto descartável em nome da ganância obsessiva.

A epidemia da doença mental, Marcia Angell

Parece que os americanos estão em meio a uma violenta epidemia de doenças mentais. A quantidade de pessoas incapacitadas por transtornos mentais, e com direito a receber a renda de seguridade suplementar ou o seguro por incapacidade, aumentou quase duas vezes e meia entre 1987 e 2007 – de 1 em cada 184 americanos passou para 1 em 76.
No que se refere às crianças, o número é ainda mais espantoso: um aumento de 35 vezes nas mesmas duas décadas. A doença mental é hoje a principal causa de incapacitação de crianças, bem à frente de deficiências físicas como a paralisia cerebral ou a síndrome de Down.
Um grande estudo de adultos (selecionados aleatoriamente), patrocinado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental, realizado entre 2001 e 2003, descobriu que um percentual assombroso de 46% se encaixava nos critérios estabelecidos pela Associação Americana de Psiquiatria, por ter tido em algum momento de suas vidas pelo menos uma doença mental, entre quatro categorias.
As categorias seriam “transtornos de ansiedade”, que incluem fobias e estresse pós-traumático; “transtornos de humor”, como depressão e transtorno bipolar; “transtornos de controle dos impulsos”, que abrangem problemas de comportamento e de déficit de atenção/hiperatividade; “transtornos causados pelo uso de substâncias”, como o abuso de álcool e drogas. A maioria dos pesquisados se encaixava em mais de um diagnóstico.
O tratamento médico desses transtornos quase sempre implica o uso de drogas psicoativas, os medicamentos que afetam o estado mental. Na verdade, a maioria dos psiquiatras usa apenas remédios no tratamento e encaminha os pacientes para psicólogos ou terapeutas se acha que uma psicoterapia é igualmente necessária.
A substituição da “terapia de conversa” pela das drogas como tratamento majoritário coincide com o surgimento, nas últimas quatro décadas, da teoria de que as doenças mentais são causadas por desequilíbrios químicos no cérebro, que podem ser corrigidos pelo uso de medicamentos. Essa teoria passou a ser amplamente aceita pela mídia e pelo público, bem como pelos médicos, depois que o Prozac chegou ao mercado, em 1987, e foi intensamente divulgado como um corretivo para a deficiência de serotonina no cérebro.
O número de pessoas depressivas tratadas triplicou nos dez anos seguintes e, hoje, cerca de 10% dos americanos com mais de 6 anos de idade tomam antidepressivos. O aumento do uso de drogas para tratar a psicose é ainda mais impressionante. A nova geração de antipsicóticos, como o Risperdal, o Zyprexa e o Seroquel, ultrapassou os redutores do colesterol no topo da lista de remédios mais vendidos nos Estados Unidos.
O que está acontecendo? A preponderância das doenças mentais sobre as físicas é de fato tão alta, e continua a crescer? Se os transtornos mentais são biologicamente determinados e não um produto de influências ambientais, é plausível supor que o seu crescimento seja real? Ou será que estamos aprendendo a diagnosticar transtornos mentais que sempre existiram? Ou, por outro lado, será que simplesmente ampliamos os critérios para definir as doenças mentais, de modo que quase todo mundo agora sofre de uma delas? E o que dizer dos medicamentos que viraram a base dos tratamentos? Eles funcionam? E, se funcionam, não deveríamos esperar que o número de doentes mentais estivesse em declínio e não em ascensão? Essas são as questões que preocupam os autores de três livros provocativos, aqui analisados. Eles vêm de diferentes formações: Irving Kirsch é psicólogo da Universidade de Hull, no Reino Unido; Robert Whitaker é jornalista; e Daniel Carlat é um psiquiatra que clinica num subúrbio de Boston.
Os autores enfatizam diferentes aspectos da epidemia de doença mental. Kirsch está preocupado em saber se os antidepressivos funcionam. Whitaker pergunta se as drogas psicoativas não criam problemas piores do que aqueles que resolvem. Carlat examina como a sua profissão se aliou à indústria farmacêutica e é manipulada por ela. Mas, apesar de suas diferenças, os três estão de acordo sobre algumas questões importantes.Em primeiro lugar, concordam que é preocupante a extensão com a qual as empresas que vendem drogas psicoativas – por meio de várias formas de marketing, tanto legal como ilegal, e usando o que muita gente chamaria de suborno – passaram a determinar o que constitui uma doença mental e como os distúrbios devem ser diagnosticados e tratados. Em segundo lugar, nenhum dos três aceita a teoria de que a doença mental é provocada por um desequilíbrio químico no cérebro. Whitaker conta que essa teoria surgiu pouco depois que os remédios psicotrópicos foram introduzidos no mercado, na década de 50. O primeiro foi o Amplictil (clorpromazina), lançado em 1954, que rapidamente passou a ser muito usado em hospitais psiquiátricos, para acalmar pacientes psicóticos, sobretudo os com esquizofrenia. No ano seguinte, chegou o Miltown (meprobamato), vendido para tratar a ansiedade em pacientes ambulatoriais. Em 1957, o Marsilid (iproniazid) entrou no mercado como um “energizador psíquico” para tratar a depressão.
Desse modo, no curto espaço de três anos, tornaram-se disponíveis medicamentos para tratar aquelas que, na época, eram consideradas as três principais categorias de doença mental – ansiedade, psicose e depressão – e a psiquiatria transformou-se totalmente. Essas drogas, no entanto, não haviam sido desenvolvidas para tratar doenças mentais. Elas foram derivadas de remédios destinados ao combate de infecções, e se descobriu por acaso que alteravam o estado mental.
No início, ninguém tinha ideia de como funcionavam. Elas simplesmente embotavam sintomas mentais perturbadores. Durante a década seguinte, pesquisadores descobriram que essas drogas afetavam os níveis de certas substâncias químicas no cérebro.Um pouco de pano de fundo, e necessariamente muito simplificado: o cérebro contém bilhões de células nervosas, os neurônios, distribuídos em redes complexas, que se comunicam uns com os outros constantemente.
O neurônio típico tem múltiplas extensões filamentosas (uma chamada axônio e as outras chamadas dendritos), por meio das quais ele envia e recebe sinais de outros neurônios. Para um neurônio se comunicar com outro, no entanto, o sinal deve ser transmitido através do minúsculo espaço que os separa, a sinapse. Para conseguir isso, o axônio do neurônio libera na sinapse uma substância química chamada neurotransmissor.
O neurotransmissor atravessa a sinapse e liga-se a receptores no segundo neurônio, muitas vezes um dendrito, ativando ou inibindo a célula receptora. Os axônios têm vários terminais e, desse modo, cada neurônio tem múltiplas sinapses. Depois, o neurotransmissor é reabsorvido pelo primeiro neurônio ou metabolizado pelas enzimas, de tal modo que o status quo anterior é restaurado. Quando se descobriu que as drogas psicoativas afetam os níveis de neurotransmissores, surgiu a teoria de que a causa da doença mental é uma anormalidade na concentração cerebral desses elementos químicos, a qual é combatida pelo medicamento apropriado.
Por exemplo: como o Thorazine diminui os níveis de dopamina no cérebro, postulou-se que psicoses como a esquizofrenia são causadas por excesso de dopamina. Ou então: tendo em vista que alguns antidepressivos aumentam os níveis do neurotransmissor chamado serotonina, defendeu-se que a depressão é causada pela escassez de serotonina. Antidepressivos como o Prozac ou o Celexa impedem a reabsorção de serotonina pelos neurônios que a liberam, e assim ela permanece mais nas sinapses e ativa outros neurônios. Desse modo, em vez de desenvolver um medicamento para tratar uma anormalidade, uma normalidade foi postulada para se adequar a um medicamento.
Trata-se de uma grande pirueta lógica, como apontam os três autores.Era perfeitamente possível que as drogas que afetam os níveis dos eurotransmissores pudessem aliviar os sintomas, mesmo que os neurotransmissores não tivessem nada a ver com a doença. Como escreve Carlat: “Por essa mesma lógica, se poderia argumentar que a causa de todos os estados de dor é uma deficiência de opiáceos, uma vez que analgésicos narcóticos ativam os receptores de opiáceos do cérebro.” Ou, do mesmo modo, se poderia dizer que as febres são causadas pela escassez de aspirina.
Mas o principal problema com essa teoria é que, após décadas tentando prová-la, os pesquisadores ainda estão de mãos vazias. Os três autores documentam o fracasso dos cientistas para encontrar boas provas a seu favor. Antes do tratamento, a função dos neurotransmissores parece ser normal nas pessoas com doença mental. Nas palavras de Whitaker: antes do tratamento, os pacientes diagnosticados com depressão, esquizofrenia e outros transtornos psiquiátricos não sofrem nenhum “desequilíbrio químico”. No entanto, depois que uma pessoa passa a tomar medicação psiquiátrica, que perturba a mecânica normal de uma via neuronal, seu cérebro começa a funcionar... anormalmente. Carlat refere-se à teoria do desequilíbrio químico como um “mito” (que ele chama de “conveniente” porque reduziria o estigma da doença mental). E Kirsch,cujo livro centra-se na depressão, resume a questão assim: “Parece fora de dúvida que o conceito tradicional de considerar a depressão como um desequilíbrio químico no cérebro está simplesmente errado.” (O motivo da persistência dessa teoria, apesar da falta de provas, é um tema que tratarei adiante.)
Os remédios funcionam? Afinal de contas, independentemente da teoria, essa é a questão prática. Em seu livro seco e extremamente cativante, The Emperor’s New Drugs [As Novas Drogas do Imperador], Kirsch descreve os seus quinze anos de pesquisa científica para responder a essa pergunta, no que diz respeito aos antidepressivos. Quando começou o trabalho em 1995, seu principal interesse eram os efeitos de placebos. Para estudá-los, ele e um colega revisaram 38 ensaios clínicos que comparavam vários tratamentos da depressão com placebos, ou comparavam a psicoterapia com nenhum tratamento. A maioria dessas experiências durava de seis a oito semanas, e durante esse período os pacientes tendiam a melhorar um pouco, mesmo se não tivessem nenhum tratamento.
Mas Kirsch descobriu que os placebos eram três vezes mais eficazes do que a ausência de tratamento. Isso não o surpreendeu. O que o surpreendeu mesmo foi que os antidepressivos foram apenas marginalmente mais úteis do que os placebos: 75% dos placebos foram tão eficazes quanto os antidepressivos. Kirsch resolveu então repetir o estudo, dessa vez com a análise de um conjunto de dados mais completo e padronizado.
Os dados que ele usou foram obtidos da Food and Drug Administration, a FDA [o órgão público americano encarregado do licenciamento e controle de medicamentos]. Quando buscam a aprovação da FDA para comercializar um novo remédio, os laboratórios farmacêuticos devem apresentar à agência todos os testes clínicos que patrocinaram. Os testes são geralmente duplo-cego e controlados com placebo. Ou seja: os pacientes participantes recebem aleatoriamente a droga ou o placebo, e nem eles nem os seus médicos sabem o que receberam. Os pacientes são informados de que receberão ou um medicamento ativo ou um placebo. E também são avisados dos efeitos colaterais que podem ocorrer. Se dois testes comprovam que o medicamento é mais eficaz do que o placebo, ele é geralmente aprovado. Mas os laboratórios podem patrocinar quantos testes quiserem, e a maioria deles pode dar negativo – isto é, não mostrar a eficácia do remédio. Tudo o que eles precisam é de dois testes com resultados positivos. (Os resultados dos testes de um mesmo medicamento podem variar por muitas razões, entre elas a forma como o ensaio foi concebido e realizado, seu tamanho e os tipos de pacientes pesquisados.)
Por razões óbvias, as indústrias farmacêuticas fazem questão de que seus testes positivos sejam publicados em revistas médicas, e os médicos fiquem sabendo deles. Já os testes negativos ficam nas gavetas da FDA, que os considera propriedade privada e, portanto, confidenciais. Essa prática distorce a literatura médica, o ensino da medicina e as decisões de tratamento.
Kirsch e seus colegas usaram a Lei de Liberdade de Informação para obter as revisões da FDA de todos os testes clínicos controlados por placebo, positivos ou negativos, submetidos para a aprovação dos seis antidepressivos mais utilizados, aprovados entre 1987 e 1999: Prozac, Paxil, Zoloft, Celexa, Serzone e Effexor.
Ao todo, havia 42 testes das seis drogas. A maioria deles era negativo. No total, os placebos eram 82% tão eficazes quanto os medicamentos, tal como medido pela Escala de Depressão de Hamilton, uma classificação dos sintomas de depressão amplamente utilizada. A diferença média entre remédio e placebo era de apenas 1,8 ponto na Escala, uma diferença que, embora estatisticamente significativa, era insignificante do ponto de vista clínico. Os resultados foram quase os mesmos para as seis drogas: todos igualmente inexpressivos. No entanto, como os estudos positivos foram amplamente divulgados, enquanto os negativos eram escondidos, o público e os médicos passaram a acreditar que esses medicamentos antidepressivos eram altamente eficazes.
Kirsch ficou impressionado com outro achado inesperado. Em seu estudo anterior, e em trabalhos de outros, observara que até mesmo tratamentos com substâncias que não eram consideradas antidepressivas – como hormônio sintético da tireoide, opiáceos, sedativos, estimulantes e algumas ervas medicinais – eram tão eficazes quanto os antidepressivos para aliviar os sintomas da depressão. Kirsch escreve: “Quando administrados como antidepressivos, remédios que aumentam, diminuem ou não têm nenhuma influência sobre a serotonina aliviam a depressão mais ou menos no mesmo grau.”
O que todos esses medicamentos “eficazes” tinham em comum era que produziam efeitos colaterais, sobre os quais os pacientes participantes haviam sido informados de que poderiam ocorrer.
Diante da descoberta de que quase qualquer comprimido com efeitos colaterais era ligeiramente mais eficaz no tratamento da depressão do que um placebo, Kirsch especulou que a presença de efeitos colaterais em indivíduos que recebem medicamentos lhes permitia adivinhar que recebiam tratamento ativo – e isso foi corroborado por entrevistas com pacientes e médicos –, o que os tornava mais propensos a relatar uma melhora. Ele sugere que a razão pela qual os antidepressivos parecem funcionar melhor no alívio de depressão grave do que em casos menos graves é que os pacientes com sintomas graves provavelmente tomam doses mais elevadas e, portanto, sofrem mais efeitos colaterais.
Para investigar melhor se os efeitos colaterais distorciam as respostas, Kirsch analisou alguns ensaios que utilizaram placebos “ativos”, em vez de inertes. Um placebo ativo é aquele que produz efeitos colaterais, como a atropina – droga que bloqueia a ação de certos tipos de fibras nervosas. Apesar de não ser um antidepressivo, a atropina causa, entre outras coisas, secura da boca. Em testes utilizando atropina como placebo, não houve diferença entre os antidepressivos e o placebo ativo. Todos tinham efeitos colaterais, e todos relataram o mesmo nível de melhora.Kirsch registrou outras descobertas estranhas em testes clínicos de antidepressivos, entre elas o fato de que não há nenhuma curva de dose - resposta, ou seja, altas doses não funcionavam melhor do que as baixas, o que é extremamente improvável para medicamentos eficazes.
“Ao se juntar tudo isso”, escreve Kirsch,“chega-se à conclusão de que a diferença relativamente pequena entre medicamentos e placebos pode não ser um efeito verdadeiro do remédio. Em vez disso, pode ser um efeito placebo acentuado, produzido pelo fato de que alguns pacientes passaram a perceber que recebiam medicamentos ou placebos. Se este for o caso, então não há nenhum efeito antidepressivo dos medicamentos. Em vez de compararmos placebo com remédio, estávamos comparando placebos ‘normais’ com placebos ‘extrafortes’.”
Trata-se de uma conclusão surpreendente, que desafia a opinião médica, mas Kirsch chega a ela de uma forma cuidadosa e lógica. Psiquiatras que usam antidepressivos – e isso significa a maioria deles – e pacientes que os tomam talvez insistam que sabem por experiência clínica que os medicamentos funcionam.
Mas casos individuais são uma forma traiçoeira de avaliar tratamentos médicos, pois estão sujeitos a distorções. Eles podem sugerir hipóteses a serem estudadas, mas não podem prová-las. É por isso que o desenvolvimento do teste clínico duplo-cego, aleatório e controlado com placebo, foi um avanço tão importante na ciência médica, em meados do século passado. Histórias sobre sanguessugas, megadoses de vitamina com vários outros tratamentos populares não suportariam o escrutínio de testes bem planejados. Kirsch é um defensor devotado do método científico e sua voz, portanto, traz objetividade a um tema muitas vezes influenciado por subjetividade, emoções ou, como veremos, interesse pessoal.
O livro de Whitaker, Anatomy of an Epidemic [Anatomia de uma Epidemia], é mais amplo e polêmico. Ele leva em conta todas as doenças mentais, não apenas a depressão. EnquantoKirsch conclui que os antidepressivos não são provavelmente mais eficazes do que placebos, Whitaker conclui que eles e a maioria das drogas psicoativas não são apenas ineficazes, mas prejudiciais. Whitaker começa por observar que, se o tratamento de doenças mentais por meio de medicamentos disparou, o mesmo aconteceu com as patologias tratadas:
O número de doentes mentais incapacitados aumentou imensamente desde 1955 e durante as duas últimas décadas, período em que a prescrição de medicamentos psiquiátricos explodiu e o número de adultos e crianças incapacitados por doença mental aumentou numa taxa alucinante. Assim, chegamos a uma pergunta óbvia, embora herética: o paradigma de tratamento baseado em drogas poderia estar alimentando, de alguma maneira imprevista, essa praga dos tempos modernos?
Além disso, Whitaker sustenta que a história natural da doença mental mudou. Enquanto transtornos como esquizofrenia e depressão eram outrora episódicos, e cada episódio durava não mais de seis meses, sendo intercalado por longos períodos de normalidade, os distúrbios agora são crônicos e duram a vida inteira. Whitaker acredita que isso talvez aconteça porque os medicamentos, mesmo aqueles que aliviam os sintomas em curto prazo, causam em longo prazo danos mentais quecontinuam depois que a doença teria naturalmente se resolvido. As provas que ele apresenta para essa teoria variam em qualidade.Whitaker não reconhece suficientemente a dificuldade de estudar a história natural de qualquer doença durante um período de cinquenta anos, no qual muitas circunstâncias mudaram, além do uso de medicamentos. É ainda mais difícil comparar resultados de longo prazo de pacientes tratados e não tratados. No entanto, os indícios de Whitaker são sugestivos, se não conclusivos.
Se as drogas psicoativas causam danos, como afirma Whitaker, qual é o seu mecanismo? A resposta, ele acredita, encontra-se em seus efeitos sobre os neurotransmissores. É bem sabido que as drogas psicoativas perturbam os neurotransmissores, mesmo que essa não seja a causa primeira da doença.
Whitaker descreve uma cadeia de efeitos. Quando, por exemplo, um antidepressivo como o Celexa aumenta os níveis de serotonina nas sinapses, ele estimula mudanças compensatórias por meio de um processo chamado feedbacknegativo. Em reação aos altos níveis de serotonina, os neurônios que a secretam liberam menos dela, e os neurônios pós- sinápticos tornam-se insensíveis a ela. Na verdade, o cérebro está tentando anular os efeitos da droga. O mesmo vale para os medicamentos que bloqueiam neurotransmissores, exceto no sentido inverso.
A maioria dos antipsicóticos, por exemplo, bloqueia a dopamina, mas os neurônios pré-sinápticos compensam isso liberando mais dopamina, e os neurônios pós-sinápticos a aceitam com mais avidez. As consequências do uso prolongado de drogas psicoativas, nas palavras de Steve Hyman, até recentemente reitor da Universidade de Harvard, são “alterações substanciais e de longa duração na função neural”. Depois de várias semanas de drogas psicoativas, os esforços de compensação do cérebro começam a falhar e surgem efeitos colaterais que refletem o mecanismo de ação dos medicamentos. Antipsicóticos causam efeitos secundários que se assemelham ao mal de Parkinson, por causa do esgotamento de dopamina (que também se esgota no Parkinson).
À medida que surgem efeitos colaterais, eles são tratados por outros medicamentos, e muitos pacientes acabam tomando um coquetel de drogas psicoativas, prescrito para um coquetel de diagnósticos. Os episódios de mania causada por antidepressivos podem levar a um novo diagnóstico de “transtorno bipolar” e ao tratamento com um “estabilizador de humor”, como Depokote (anticonvulsivo), acompanhado de uma das novas drogas antipsicóticas. E assim por diante.
A respeitada pesquisadora Nancy Andreasen e seus colegas publicaram indícios de que o uso de antipsicóticos está associado ao encolhimento do cérebro, e que o efeito está diretamente relacionado à dose e à duração do tratamento. Como Andreasen explicou ao New York Times: “O córtex pré-frontal não obtém o que precisa e vai sendo fechado pelos medicamentos. Isso reduz os sintomas psicóticos. E faz também com que o córtex pré-frontal se atrofie lentamente.”
Largar os remédios é extremamente difícil, segundo Whitaker, porque quando eles são retirados, os mecanismos compensatórios ficam sem oposição. Quando se retira o Celexa, os níveis de serotonina caem bruscamente porque os neurônios pré-sinápticos não estão liberando quantidades normais. Da mesma forma, quando se suspende um antipsicótico, os níveis de dopamina podem disparar.Os sintomas produzidos pela retirada de drogas psicoativas são confundidos com recaídas da doença original, o que pode levar psiquiatras a retomar o tratamento com remédios, talvez em doses mais elevadas.
Whitaker está indignado com o que considera uma epidemia iatrogênica (isto é, introduzida inadvertidamente pelos médicos) de disfunção cerebral, especialmente a causada pelo uso generalizado dos novos antipsicóticos, como o Zyprexa, que provoca graves efeitos colaterais. Eis o que ele chama de “experimento de pensamento rápido”: imagine que aparece de repente um vírus que faz com que as pessoas durmam doze, catorze horas por dia. As pessoas infectadas se movimentam devagar e parecem emocionalmente desligadas. Muitas ganham quantidades imensas de peso – 10, 20 e até 50 quilos. Os seus níveis de açúcar no sangue disparam, assim como os de colesterol.
Vários dos atingidos pela doença misteriosa – entre eles, crianças e adolescentes –se tornam diabéticos. O governo federal dá centenas de milhões de dólares aos cientistas para decifrar o funcionamento do vírus, e eles relatam que ele bloqueia uma multidão de receptores no cérebro. Enquanto isso, exames de ressonância magnética descobrem que, ao longo de vários anos, o vírus encolhe o córtex cerebral, e esta diminuição está ligada ao declínio cognitivo. O público aterrorizado clama por uma cura.
Ora, essa doença está, de fato, atingindo milhões de crianças e adultos. Acabamos de descrever os efeitos do antipsicótico Zyprexa, um dos mais vendidos do laboratório Eli Lilly.
Leon Eisenberg, professor da Universidade Johns Hopkins e da Escola de Medicina de Harvard, escreveu que a psiquiatria americana passou,no final do século XX, de uma fase “descerebrada” para uma “desmentalizada”. Ele quis dizer que, antes das drogas psicoativas, os psiquiatras tinham pouco interesse por neurotransmissores ou outros aspectos físicos do cérebro. Em vez disso, aceitavam a visão freudiana de que a doença mental tinha suas raízes em conflitos inconscientes, geralmente com origem na infância, que afetavam a mente como se ela fosse separada do cérebro.
Com a entrada em cena dessas drogas, na década de 50 – processo que se acelerou na década de 80 –, o foco mudou para o cérebro. Os psiquiatras começaram a se referir a si mesmos como psicofarmacologistas, e se interessaram cada vez menos pelas histórias de vida dos pacientes.
A preocupação deles era eliminar ou reduzir os sintomas, tratando os pacientes com medicamentos que alterariam a função cerebral. Tendo sido um dos primeiros defensores do modelo biológico de doença mental, Eisenberg veio a se tornar um crítico do uso indiscriminado de drogas psicoativas, impulsionado pelas maquinações da indústria farmacêutica.
Quando as drogas psicoativas surgiram, houve um período de otimismo na profissão psiquiátrica, mas na década de 70 o otimismo deu lugar a uma sensação de ameaça. Ficaram claros os graves efeitos colaterais dos medicamentos e um movimento de antipsiquiatria lançou raízes, como exemplificam os escritos de Thomas Szasz e o filme Um Estranho no Ninho.
Havia também a concorrência crescente de psicólogos e terapeutas. Além disso, os psiquiatras sofreram divisões internas: alguns abraçaram o modelo biológico, outros se agarraram ao modelo freudiano, e uns poucos viam a doença mental como uma resposta sadia a um mundo insano.
Ademais, dentro da medicina, os psiquiatras eram considerados uma espécie de parentes pobres: mesmo com suas novas drogas, eram vistos como menos científicos do que os outros especialistas, e sua renda era geralmente mais baixa.
No final da década de 70, os psiquiatras contra-atacaram, e com força. Como conta Robert Whitaker em Anatomy of an Epidemic, o diretor médico da Associação Americana de Psiquiatria, Melvin Sabshin, declarou, em 197: “Devemos apoiar fortemente um esforço vigoroso para remedicalizar a psiquiatria.” E lançou uma campanha maciça de relações públicas para fazer exatamente isso.
A psiquiatria detinha uma arma poderosa, que seus concorrentes não podiam ter. Como cursaram medicina, os psiquiatras têm autoridade legal para escrever receitas. Ao abraçar o modelo biológico de doença mental, e o uso de drogas psicoativas para tratá-la, a psiquiatria conseguiu relegar os outros prestadores de serviços de saúde mental para cargos secundários. E se apresentou também como uma disciplina científica. E, o que é mais importante, ao enfatizar o tratamento medicamentoso, a psiquiatria tornou-se a queridinha da indústria farmacêutica, que logo tornou tangível sua gratidão.
Associação Americana de Psiquiatria, a APA, estava preparando então a terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM, que estabelece os critérios de diagnóstico para todos os transtornos mentais. O presidente da Associação havia indicado Robert Spitzer, eminente professor de psiquiatria da Universidade de Columbia, para chefiar a força-tarefa que supervisionaria o Manual. As duas primeiras edições, publicadas em 1952 e 1968, refletiam a visão freudiana da doença mental, e eram pouco conhecidas fora da profissão. Spitzer decidiu fazer da terceira edição, o DSM-III, algo bem diferente. Ele prometeu que o Manual seria “uma defesa do modelo médico aplicado a problemas psiquiátricos”, e o presidente da Associação, Jack Weinberg, disse que ele “deixaria claro para quem tivesse dúvidas que consideramos a psiquiatria uma especialidade da medicina”.
Quando foi publicado, em 1980, o DSM-III continha 265 diagnósticos (acima dos 182 da edição anterior) e logo teve um uso quase universal: não apenas por parte de psiquiatras, mas também por companhias de seguros, hospitais, tribunais, prisões, escolas, pesquisadores, agências governamentais e médicos de todas as especialidades. Seu principal objetivo era trazer coerência (normalmente chamada de “confiabilidade”) ao diagnóstico psiquiátrico. Ou seja, garantir que os psiquiatras que viam o mesmo paciente concordassem com o diagnóstico. Para isso, cada diagnóstico era definido por uma lista de sintomas, com limites numéricos. Por exemplo, ter pelo menos cinco de nove sintomas determinados garantia ao paciente um diagnóstico definitivo de episódio depressivo dentro da ampla categoria de “transtornos do humor”. Mas havia outro objetivo: justificar o uso de drogas psicoativas. Com efeito, Carol Bernstein, a presidente da apa, reconheceu isso ao escrever: “Na década de 70, foi preciso facilitar um acordo sobre diagnósticos entre clínicos, cientistas e autoridades reguladoras, dada a necessidade de ligar os pacientes aos novos tratamentos farmacológicos.”
A terceira edição do Manual era talvez mais “confiável” do que as versões anteriores, mas confiabilidade não é a mesma coisa que validade. O termo confiabilidade é usado como sinônimo de “coerência”; validade refere-se à correção ou solidez. Se todos os médicos concordassem que as sardas são um sinal de câncer, o diagnóstico seria “confiável”, mas não válido. O problema com o Manual é que, em todas as suas edições, ele simplesmente refletia as opiniões de seus autores. E, no caso do DSM- III, sobretudo as opiniões do próprio Spitzer, que foi apontado com justiça como um dos psiquiatras mais influentes do século xx. Em suas palavras, ele “pegou todo mundo com quem se sentia à vontade” para participar da força-tarefa de quinze membros, e houve queixas de que ele convocou poucas reuniões e conduziu o processo de uma maneira desordenada, mas ditatorial.
Num artigo de 1984 intitulado “As desvantagens do DSM-III superam suas "vantagens”, George Vaillant, professor de psiquiatria de Harvard, afirmou que o DSM-III representou “uma audaciosa série de escolhas baseadas em palpite, gosto, preconceito e esperança”, o que parece ser uma boa descrição. O DSM se tornou a bíblia da psiquiatria e, tal como a Bíblia cristã, dependia muito de algo parecido com a fé: não há nele citações de estudos científicos para sustentar suas decisões. É uma omissão espantosa, porque em todas as publicações médicas, sejam revistas ou livros didáticos, as declarações de fatos devem estar apoiadas em referências comprováveis. (Há quatro “livros de consulta” separados para a edição atual do DSM, que apresentam a razão para algumas decisões, junto com referências, mas isso não é a mesma coisa que referências específicas.)
Pode ser de muito interesse para um grupo de especialistas se reunir e dar suas opiniões, mas a menos que essas opiniões possam ser sustentadas por provas, elas não autorizam a deferência extraordinária dedicada ao DSM. “A cada edição subsequente”, escreve Daniel Carlat, “o número de categorias de diagnósticos se multiplicava, e os livros se tornaram maiores e mais caros. Cada um deles se tornou um best- seller, e o DSM é hoje uma das principais fontes de renda da Associação Americana de Psiquiatria.” O Manual atual, o DSM-IV, vendeu mais de 1 milhão de exemplares. Os laboratórios farmacêuticos passaram a dar toda a atenção e generosidade aos psiquiatras, tanto individual como coletivamente, direta e indiretamente. Choveram presentes e amostras grátis, contratos de consultores e palestrantes, refeições, ajuda para participar de conferências. Quando os estados de Minnesota e Vermont implantaram “leis de transparência”, que exigem que os laboratórios informem todos os pagamentos a médicos, descobriu-se que os psiquiatras recebiam mais dinheiro do que os médicos de qualquer outra especialidade. A indústria farmacêutica também subsidia as reuniões da APA e outras conferências psiquiátricas. Cerca de um quinto do financiamento da APA vem agora da indústria farmacêutica. Os laboratórios buscam conquistar psiquiatras de centros médicos universitários de prestígio. Chamados pela indústria de “líderes-chave de opinião”, eles são os profissionais que, por meio do que escrevem e ensinam, influenciam o tratamento das doenças mentais. Eles também publicam grande parte da pesquisa clínica sobre medicamentos e, o que é fundamental, determinam o conteúdo do DSM. Em certo sentido, eles são a melhor equipe de vendas que a indústria poderia ter e valem cada centavo gasto com eles. Dos 170 colaboradores da versão atual do DSM, dos quais quase todos poderiam ser descritos como líderes-chave, 95 tinham vínculos financeiros com laboratórios farmacêuticos, inclusive todos os colaboradores das seções sobre transtornos de humor e esquizofrenia. Carlat pergunta: “Por que os psiquiatras estão na frente de todos os outros especialistas quando se trata de tomar dinheiro de laboratórios?” Sua resposta: “Nossos diagnósticos são subjetivos e expansíveis, e temos poucas razões racionais para a escolha de um tratamento em relação a outro.” Ao contrário das enfermidades tratadas pela maioria dos outros ramos da medicina, não há sinais ou exames objetivos para as doenças mentais – nenhum dado de laboratório ou descoberta por ressonância magnética – e as fronteiras entre o normal e o anormal são muitas vezes pouco claras. Isso torna possível expandir as fronteiras do diagnóstico ou até mesmo criar novas diagnoses, de uma forma que seria impossível, por exemplo, em um campo como a cardiologia. E as empresas farmacêuticas têm todo o interesse em induzir os psiquiatras a fazer exatamente isso. Além do dinheiro gasto com os psiquiatras, os laboratórios apoiam muitos grupos de defesa de pacientes e organizações educacionais. Whitaker informa que, somente no primeiro trimestre de 2009, o “Eli Lilly deu 551 mil dólares à Aliança Nacional para Doenças Mentais, 465 mil dólares para a Associação Nacional de Saúde Mental, 130 mil dólares para um grupo de defesa dos pacientes de déficit de atenção/ hiperatividade, e 69 250 dólares para a Fundação Americana de Prevenção ao Suicídio”. E isso foi o que apenas um laboratório gastou em três meses; pode-se imaginar qual deve ser o total anual de todas as empresas que produzem drogas psicoativas. Esses grupos aparentemente existem para conscientizar a opinião pública sobre transtornos psiquiátricos, mas também têm o efeito de promover o uso de drogas psicoativas e influenciar os planos de saúde para cobri-los. Como a maioria dos psiquiatras, Carlat trata seus pacientes apenas com medicamentos, sem terapia de conversa, e é sincero a respeito das vantagens de fazer isso. Ele calcula que, se atender três pacientes por hora com psicofarmacologia, ganha cerca de 180 dólares por hora dos planos de saúde. Em contrapartida, poderia atender apenas um paciente por hora com terapia de conversa, pela qual os planos lhe pagariam menos de 100 dólares. Carlat não acredita que a psicofarmacologia seja particularmente complicada, muito menos precisa, embora o público seja levado a acreditar que é. Seu trabalho consiste em fazer aos pacientes uma série de perguntas sobre seus sintomas, para ver se eles combinam com algum dos transtornos catalogados no DSM. Esse exercício de correspondência, diz ele, propicia “a ilusão de que compreendemos os nossos pacientes, quando tudo o que estamos fazendo é atribuir-lhes rótulos”. Muitas vezes os pacientes preenchem critérios para mais de um diagnóstico, porque há sobreposição de sintomas.
Um dos pacientes de Carlat acabou com sete diagnósticos distintos. “Nós miramos sintomas distintos com os tratamentos, e outros medicamentos são adicionados para tratar os efeitos colaterais.” Um paciente típico, diz ele, pode estar tomando Celexa para depressão, Ativan para ansiedade, Ambien para insônia, Provigil para fadiga (um efeito colateral do Celexa) e Viagra para impotência (outro efeito colateral do Celexa).
Quanto aos próprios medicamentos, Carlat escreve que “há apenas um punhado de categorias guarda-chuva de drogas psicotrópicas”, sob as quais os medicamentos não são muito diferentes uns dos outros. Ele não acredita que exista muita base para escolher entre eles. E resume: Assim é a moderna psicofarmacologia. Guiados apenas por sintomas, tentamos diferentes medicamentos, sem nenhuma concepção verdadeira do que estamos tentando corrigir, ou de como as drogas estão funcionando. Espanto-me que sejamos tão eficazes para tantos pacientes. Carlat passa então a especular, como Kirsch em The Emperor’s New Drugs, que os pacientes talvez estejam respondendo a um efeito placebo ativado. Se as drogas psicoativas não são tudo o que é alardeado – e os indícios indicam que não são –, o que acontece com os próprios diagnósticos? Como eles se multiplicam a cada edição do DSM? Em 1999, a APA começou a trabalhar em sua quinta revisão do DSM, programado para ser publicado em 2013. A força-tarefa de 27 membros é chefiada por David Kupfer, professor de psiquiatria da Universidade de Pittsburgh. Tal como nas edições anteriores, a força-tarefa é assessorada por vários grupos de trabalho, que agora totalizam cercade 140 membros, correspondentes às categorias principais de diagnóstico. As deliberações e propostas em curso foram amplamente divulgadas, e parece que a constelação de transtornos mentais vai crescer ainda mais.
Em particular, os limites dos diagnósticos serão ampliados para incluir os precursores dos transtornos, tais como “síndrome do risco de psicose” e “transtorno cognitivo leve” (possível início do mal de Alzheimer). O termo “espectro” é usado para ampliar categorias, e temos,por exemplo, “espectro de transtorno obsessivo-compulsivo”, “transtorno do espectro da esquizofrenia” e “transtorno do espectro do autismo”. E há propostas para a inclusão de distúrbios totalmente novos, como “transtorno hipersexual”, “síndrome das pernas inquietas” e “compulsão alimentar”. Até mesmo Allen Frances, presidente da força- tarefa do DSM-IV, escreveu que a próxima edição do Manual será uma “mina de ouro para a indústria farmacêutica”. A indústria farmacêutica influencia psiquiatras a receitar drogas psicoativas até mesmo a pacientes para os quais os medicamentos não foram considerados seguros e eficazes. O que deveria preocupar enormemente é o aumento espantoso do diagnóstico e tratamento de doenças mentais em crianças, algumas com apenas 2 anos de idade. Essas crianças são tratadas muitas vezes com medicamentos que nunca foram aprovados pela FDA para uso nessa faixa etária, e têm efeitos colaterais graves. A prevalência de “transtorno bipolar juvenil” aumentou quarenta vezes entre 1993 e 2004, e a de “autismo” aumentou de 1 em 500 crianças para 1 em 90 ao longo da mesma década. Dez por cento dos meninos de 10 anos de idade tomam agora estimulantes diários para o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Seria muito difícil achar uma criança de 2 anos que não seja às vezes irritante, um menino de 5ª série que não seja ocasionalmente desatento, ou uma menina no ensino médio que não seja ansiosa. Rotular essas crianças como tendo um transtorno mental e tratá-las com medicamentos depende muito de quem elas são e das pressões que seus pais enfrentam.
Como as famílias de baixa renda estão passando por dificuldades econômicas crescentes, muitas descobriram que o pedido de renda de seguridade suplementar com base na invalidez mental é a única maneira de sobreviver. Segundo um estudo da Universidade Rutgers, descobriu-se que crianças de famílias de baixa renda têm quatro vezes mais probabilidade de receber medicamentos antipsicóticos do que crianças com plano de saúde privado. Os livros de Irving Kirsch, Robert Whitaker e Daniel Carlat são acusações enérgicas ao modo como a psiquiatria é praticada hoje em dia. Eles documentam o “frenesi” do diagnóstico, o uso excessivo de medicamentos com efeitos colaterais devastadores e os conflitos de interesse generalizados. Os críticos podem argumentar, como Nancy Andreasen o faz em seu artigo sobre a perda de tecido cerebral no tratamento antipsicótico de longo prazo, que os efeitos colaterais são o preço que se deve pagar para aliviar o sofrimento causado pela doença mental. Se soubéssemos que os benefícios das drogas psicoativas superam seus danos, isso seria um argumento forte, uma vez que não há dúvida de que muitas pessoas sofrem gravemente com doenças mentais. Mas como Kirsch, Whitaker e Carlat argumentam, essa expectativa pode estar errada.
No mínimo, precisamos parar de pensar que as drogas psicoativas são o melhor e, muitas vezes, o único tratamento para as doenças mentais. Tanto a psicoterapia como os exercícios físicos têm se mostrado tão eficazes quanto os medicamentos para a depressão, e seus efeitos são mais duradouros. Mas, infelizmente, não existe indústria que promova essas alternativas. Mais pesquisas são necessárias para estudar alternativas às drogas psicoativas. Em particular, precisamos repensar o tratamento de crianças. Nesse ponto, o problema é muitas vezes uma família perturbada em circunstâncias conturbadas. Tratamentos voltados para essas condições ambientais – como auxílio individual para pais ou centros pós-escola para as crianças – devem ser estudados e comparados com o tratamento farmacológico.
No longo prazo, essas alternativas seriam provavelmente mais baratas. Nossa confiança nas drogas psicoativas, receitadas para todos os descontentes com a vida, tende a excluir as outras opções. Em vista dos riscos, e da eficácia questionável dos medicamentos em longo prazo, precisamos fazer melhor do que isso. Acima de tudo, devemos lembrar o consagrado ditado médico: em primeiro lugar, não causar dano (primum non nocere).

Marcia Angell, médica, professora e escritora americana, foi diretora de redação do New England Journal of Medicine. Seu livro A VERDADE SOBRE OS LABORATÓRIOS FARMACÊUTICOS foi publicado pela Record.
O artigo foi publicado na New York Review of Books e na revista Piaui. Edição 59 - agosto de 2011. Retirado de Music e Mayeh.

Chile, Patch Adams (parte 3)

Chile, Patch Adams (parte 2)

Chile, Patch Adams (parte 1)



Patch Adams en "La belleza del Pensar".

Roda Viva, Patch Adams (parte 8)

Roda Viva, Patch Adams (parte 7)

Roda Viva, Patch Adams (parte 6)

Roda Viva, Patch Adams (parte 5)

Roda Viva, Patch Adams (parte 4)

Roda Viva, Patch Adams (parte 3)

Roda Viva, Patch Adams (parte 2)

Roda Viva, Patch Adams (parte 1)

Meu filho, você não merece nada, Eliane Brum



A crença de que a felicidade é um direito tem tornado despreparada a geração mais preparada.

Ao conviver com os bem mais jovens, com aqueles que se tornaram adultos há pouco e com aqueles que estão tateando para virar gente grande, percebo que estamos diante da geração mais preparada – e, ao mesmo tempo, da mais despreparada. Preparada do ponto de vista das habilidades, despreparada porque não sabe lidar com frustrações. Preparada porque é capaz de usar as ferramentas da tecnologia, despreparada porque despreza o esforço. Preparada porque conhece o mundo em viagens protegidas, despreparada porque desconhece a fragilidade da matéria da vida. E por tudo isso sofre, sofre muito, porque foi ensinada a acreditar que nasceu com o patrimônio da felicidade. E não foi ensinada a criar a partir da dor.
Há uma geração de classe média que estudou em bons colégios, é fluente em outras línguas, viajou para o exterior e teve acesso à cultura e à tecnologia. Uma geração que teve muito mais do que seus pais. Ao mesmo tempo, cresceu com a ilusão de que a vida é fácil. Ou que já nascem prontos – bastaria apenas que o mundo reconhecesse a sua genialidade.
Tenho me deparado com jovens que esperam ter no mercado de trabalho uma continuação de suas casas – onde o chefe seria um pai ou uma mãe complacente, que tudo concede. Foram ensinados a pensar que merecem, seja lá o que for que queiram. E quando isso não acontece – porque obviamente não acontece – sentem-se traídos, revoltam-se com a “injustiça” e boa parte se emburra e desiste.
Como esses estreantes na vida adulta foram crianças e adolescentes que ganharam tudo, sem ter de lutar por quase nada de relevante, desconhecem que a vida é construção – e para conquistar um espaço no mundo é preciso ralar muito. Com ética e honestidade – e não a cotoveladas ou aos gritos. Como seus pais não conseguiram dizer, é o mundo que anuncia a eles uma nova não lá muito animadora: viver é para os insistentes.
Por que boa parte dessa nova geração é assim? Penso que este é um questionamento importante para quem está educando uma criança ou um adolescente hoje. Nossa época tem sido marcada pela ilusão de que a felicidade é uma espécie de direito. E tenho testemunhado a angústia de muitos pais para garantir que os filhos sejam “felizes”. Pais que fazem malabarismos para dar tudo aos filhos e protegê-los de todos os perrengues – sem esperar nenhuma responsabilização nem reciprocidade.
É como se os filhos nascessem e imediatamente os pais já se tornassem devedores. Para estes, frustrar os filhos é sinônimo de fracasso pessoal. Mas é possível uma vida sem frustrações? Não é importante que os filhos compreendam como parte do processo educativo duas premissas básicas do viver, a frustração e o esforço? Ou a falta e a busca, duas faces de um mesmo movimento? Existe alguém que viva sem se confrontar dia após dia com os limites tanto de sua condição humana como de suas capacidades individuais?
Nossa classe média parece desprezar o esforço. Prefere a genialidade. O valor está no dom, naquilo que já nasce pronto. Dizer que “fulano é esforçado” é quase uma ofensa. Ter de dar duro para conquistar algo parece já vir assinalado com o carimbo de perdedor. Bacana é o cara que não estudou, passou a noite na balada e foi aprovado no vestibular de Medicina. Este atesta a excelência dos genes de seus pais. Esforçar-se é, no máximo, coisa para os filhos da classe C, que ainda precisam assegurar seu lugar no país.
Da mesma forma que supostamente seria possível construir um lugar sem esforço, existe a crença não menos fantasiosa de que é possível viver sem sofrer. De que as dores inerentes a toda vida são uma anomalia e, como percebo em muitos jovens, uma espécie de traição ao futuro que deveria estar garantido. Pais e filhos têm pagado caro pela crença de que a felicidade é um direito. E a frustração um fracasso. Talvez aí esteja uma pista para compreender a geração do “eu mereço”.
Basta andar por esse mundo para testemunhar o rosto de espanto e de mágoa de jovens ao descobrir que a vida não é como os pais tinham lhes prometido. Expressão que logo muda para o emburramento. E o pior é que sofrem terrivelmente. Porque possuem muitas habilidades e ferramentas, mas não têm o menor preparo para lidar com a dor e as decepções. Nem imaginam que viver é também ter de aceitar limitações – e que ninguém, por mais brilhante que seja, consegue tudo o que quer.
A questão, como poderia formular o filósofo Garrincha, é: “Estes pais e estes filhos combinaram com a vida que seria fácil”? É no passar dos dias que a conta não fecha e o projeto construído sobre fumaça desaparece deixando nenhum chão. Ninguém descobre que viver é complicado quando cresce ou deveria crescer – este momento é apenas quando a condição humana, frágil e falha, começa a se explicitar no confronto com os muros da realidade. Desde sempre sofremos. E mais vamos sofrer se não temos espaço nem mesmo para falar da tristeza e da confusão.
Me parece que é isso que tem acontecido em muitas famílias por aí: se a felicidade é um imperativo, o item principal do pacote completo que os pais supostamente teriam de garantir aos filhos para serem considerados bem sucedidos, como falar de dor, de medo e da sensação de se sentir desencaixado? Não há espaço para nada que seja da vida, que pertença aos espasmos de crescer duvidando de seu lugar no mundo, porque isso seria um reconhecimento da falência do projeto familiar construído sobre a ilusão da felicidade e da completude.
Quando o que não pode ser dito vira sintoma – já que ninguém está disposto a escutar, porque escutar significaria rever escolhas e reconhecer equívocos – o mais fácil é calar. E não por acaso se cala com medicamentos e cada vez mais cedo o desconforto de crianças que não se comportam segundo o manual. Assim, a família pode tocar o cotidiano sem que ninguém precise olhar de verdade para ninguém dentro de casa.
Se os filhos têm o direito de ser felizes simplesmente porque existem – e aos pais caberia garantir esse direito – que tipo de relação pais e filhos podem ter? Como seria possível estabelecer um vínculo genuíno se o sofrimento, o medo e as dúvidas estão previamente fora dele? Se a relação está construída sobre uma ilusão, só é possível fingir.
Aos filhos cabe fingir felicidade – e, como não conseguem, passam a exigir cada vez mais de tudo, especialmente coisas materiais, já que estas são as mais fáceis de alcançar – e aos pais cabe fingir ter a possibilidade de garantir a felicidade, o que sabem intimamente que é uma mentira porque a sentem na própria pele dia após dia. É pelos objetos de consumo que a novela familiar tem se desenrolado, onde os pais fazem de conta que dão o que ninguém pode dar, e os filhos simulam receber o que só eles podem buscar. E por isso logo é preciso criar uma nova demanda para manter o jogo funcionando.
O resultado disso é pais e filhos angustiados, que vão conviver uma vida inteira, mas se desconhecem. E, portanto, estão perdendo uma grande chance. Todos sofrem muito nesse teatro de desencontros anunciados. E mais sofrem porque precisam fingir que existe uma vida em que se pode tudo. E acreditar que se pode tudo é o atalho mais rápido para alcançar não a frustração que move, mas aquela que paralisa.
Quando converso com esses jovens no parapeito da vida adulta, com suas imensas possibilidades e riscos tão grandiosos quanto, percebo que precisam muito de realidade. Com tudo o que a realidade é. Sim, assumir a narrativa da própria vida é para quem tem coragem. Não é complicado porque você vai ter competidores com habilidades iguais ou superiores a sua, mas porque se tornar aquilo que se é, buscar a própria voz, é escolher um percurso pontilhado de desvios e sem nenhuma certeza de chegada. É viver com dúvidas e ter de responder pelas próprias escolhas. Mas é nesse movimento que a gente vira gente grande.
Seria muito bacana que os pais de hoje entendessem que tão importante quanto uma boa escola ou um curso de línguas ou um Ipad é dizer de vez em quando: “Te vira, meu filho. Você sempre poderá contar comigo, mas essa briga é tua”. Assim como sentar para jantar e falar da vida como ela é: “Olha, meu dia foi difícil” ou “Estou com dúvidas, estou com medo, estou confuso” ou “Não sei o que fazer, mas estou tentando descobrir”. Porque fingir que está tudo bem e que tudo pode significa dizer ao seu filho que você não confia nele nem o respeita, já que o trata como um imbecil, incapaz de compreender a matéria da existência. É tão ruim quanto ligar a TV em volume alto o suficiente para que nada que ameace o frágil equilíbrio doméstico possa ser dito.
Agora, se os pais mentiram que a felicidade é um direito e seu filho merece tudo simplesmente por existir, paciência. De nada vai adiantar choramingar ou emburrar ao descobrir que vai ter de conquistar seu espaço no mundo sem nenhuma garantia. O melhor a fazer é ter a coragem de escolher. Seja a escolha de lutar pelo seu desejo –ou para descobri-lo –, seja a de abrir mão dele. E não culpar ninguém porque eventualmente não deu certo, porque com certeza vai dar errado muitas vezes. Ou transferir para o outro a responsabilidade pela sua desistência.
Crescer é compreender que o fato de a vida ser falta não a torna menor. Sim, a vida é insuficiente. Mas é o que temos. E é melhor não perder tempo se sentindo injustiçado porque um dia ela acaba.


ELIANE BRUM
Jornalista, escritora e documentarista. Ganhou mais de 40 prêmios nacionais e internacionais de reportagem.
É autora de Coluna Prestes
O Avesso da Lenda (Artes e Ofícios), A Vida Que Ninguém Vê (Arquipélago Editorial, Prêmio Jabuti 2007) e O Olho da Rua (Globo).

quarta-feira, 17 de agosto de 2011

XIV Jornada do ESIPP



Convidada especial: Psicanalista Argentina Letícia Glocer Fiorini (Psicanalista didata da Associação Psicanalítica Argentina. Diretora da Comissão de Publicações da IPA).

segunda-feira, 15 de agosto de 2011

Resposta à Elizabeth Bott Sipllius, Owen Renik

Estou encantado com o comentário que Elizabeth Bott Spillius teceu sobre o meu artigo. Ao levantar questões e objeções com peculiar propriedade e franqueza, ela me deu a oportunidade de revisitar, esclarecer e reelaborar inúmeros pontos que mereciam mais atenção.
A citação escolhida para a conclusão do escrito mostra que Spillius considera a psicanálise como uma ciência que tem como meta a verdade. E é aí que colonizamos o mesmo território, ignorado por outros colegas que não enxergam a psicanálise como uma empresa que necessita de métodos científicos para avançar em seus desígnios. Ao mesmo tempo, Spillius pontua que não adere ao “meu pragmatismo americano cru: a verdade se comprovaria por si só, e ponto final”. Aqui reside uma importante contradição que gerou mal-entendidos.
Não há nada tipicamente americano em meu pragmatismo. O meu pragmatismo, se o tenho, é o do método experimental, que corrobora, fundamenta e é inerente aos métodos científicos universais. Com isso, não seria grosseiro afirmar que a verdade se comprovaria por si só, e ponto final. Em matéria de ciência, as hipóteses verdadeiras são sempre as que funcionam melhor – as que em um vasto arranjo de condições predizem com sucesso os fenômenos. O antônimo do pragmatismo seria a crença em artigos de fé. Galileu propôs que a Terra se movia ao redor do sol porque tal hipótese mostrou-se, no decorrer de observações astronômicas, elegante, previsível e mais convincente do que a anterior, a do heliocentrismo. O clero, porém, rejeitou a formulação de Galileu. Da mesma forma, a psicanálise que não se respaldasse no pragmatismo e na ciência se converteria, potencialmente, em religião.
Em relação a isso, notei que Spillius não conseguiu entender que “diferenciar co-criação de algo a ser desvendado na clínica é estabelecer distinções operacionais”. Para ela, criação significa dar vida ao novo, ao que previamente não existia, e descoberta supõe a existência de algo oculto, à espera de forças ou ações que modifiquem seu status indefinido. Em contrapartida, os cientistas percebem com acuidade que criação e descoberta são equivalentes e, ao longo do processo, tendem a adquirir múltiplas perspectivas. Talvez a mais emocionante descoberta do século XIX tenha sido a eletricidade, vastas correntes de elétrons que afluem dos pólos negativos para os positivos. O trabalho de gerenciar a direção dessas correntes permitiu o desenvolvimento de inúmeros recursos, tais como o da energia elétrica que ilumina as metrópoles, a do rádio e de outras maravilhas da atualidade. Então, no século XX, descobriu-se que a concepção de que a eletricidade consistia em vastas correntes de elétrons que afluíam dos pólos negativos para os positivos tombou abaixo e foi substituída pela ideia de uma série de sucessivas interações entre átomos adjacentes. Tal descoberta trouxe à baila os transistores de rádios que serviram de base para confeccionar a revolucionária tecnologia da vida moderna, o microchip. Como explicar a descoberta de que os elétrons se difundiam em correntes no século XIX? Em que parte da natureza foi possível prever a existência de correntes elétricas? A costa leste da América foi confundida com as índias pelos primeiros exploradores e, em analogia, será que, ainda hoje, poderíamos pensar que as correntes elétricas estão aí, mas ainda não as compreendemos de todo? Não, não podemos afirmar isso, pois se os elétrons denominados pelos cientistas do século XIX existem de fato, os microchips e os transistores nunca se converteriam em realidade. A física que contempla o estado físico da matéria e que explica os microchips e os transistores contradiz a existência de correntes elétricas. As descobertas do século XX, concernentes à natureza da eletricidade, invalidam e substituem as da do século XIX. Este fragmento que selecionei da história da ciência mostra que o processo de descoberta não consiste no simples reconhecimento de que as coisas existem; trata-se da criação de novas verdades que se contrastam com as antigas e que determinam o que funciona melhor ou não. Retornando à psicanálise e ao exemplo de Spillius: ao descobrir um padrão que chamou de Complexo de Édipo, Freud não o encontrou previamente na natureza; ou seja, ele criou uma proposição que até agora funciona melhor do qualquer outra para explicar o evento em questão.
Tais preceitos metodológicos foram revisados, e espero que isso evidencie o fato de que Spillius não está de todo correta ao escrever que “para Renik, o único objetivo válido é o de beneficiar o paciente no tratamento”. Não penso que a meta psicoterapêutica de beneficiar o paciente seja absolutamente válida. Diferente do que nos trouxe Spillius, meu ponto de vista não é o de que se tenham “metas psicanalíticas”, mas sim o de que se possa eleger a melhor forma de se produzir insights e de beneficiar o paciente, independente da afinidade teórica e da especialidade de cada analista. Ao julgar a validade do insight, com base na conquista de benefícios, estabelecemos, pela experimentação, o teste de nossas hipóteses. Validar o trabalho clínico nos modos científicos implica acompanhar variáveis que não estejam vinculadas à teoria psicanalítica – nisso eu e Spillius concordamos. Blass, citado por Spillius, estabelece tal conexão e sugere que a consciência da experiência de benefício terapêutico é um critério à parte e não equivale à realização “plena de seus potenciais” (2003, p. 935). Ao fazer esta objeção, Blass nos mostra que a busca de objetivos estritamente teóricos na clínica tendem a privilegiar o analista como sendo um perito, o detentor da verdade, e isso instaura a circularidade, ou melhor, a estagnação do processo; o que faltou acrescentar aí foi como “o potencial do self” do paciente pode ser determinado? E por quem?
Prossigamos com o tópico da autorrevelação do analista e as implicações intersubjetivas advindas daí. Concordo plenamente com a posição de Spillius quando explica o seguinte: “penso que o problema seja o da discriminação entre autorrevelações úteis ao processo analítico e as que são arroubos de exibicionismo e que se prestam apenas à gratificação de aspectos narcíseos do analista... É essencial distinguir o que é útil ao processo e o que deve permanecer em ‘anônimo’”. Eu nunca fui a favor da autorrevelação gratuita ou contra o tato que se deve ter em relação às exposições que dizem respeito ao analista: em minhas digressões apenas me opus à visão tradicional que categoriza a autorrevelação como um fator inibidor do processo analítico. Penso, ademais, que Spillius está certa ao apontar a confusão terminológica gerada pelas expressões “simetria” e “assimetria” aplicadas à relação terapêutica e, também, quando realça a questão de que um membro da díade procura ajuda, enquanto o outro tem expectativas de conceder ajuda. Não é preciso lembrar que o enunciado anterior poderia provocar mal-entendidos, pois outorgaria, dependendo da interpretação, autoridade imerecida ao analista. Só não me engajo ao otimismo de Spillius ao inferir que o problema está latente e que nós o trazemos à tona. Por exemplo, no debate que fiz em companhia de Marcia Cavell para o jornal citado por Spillius, Cavell ofereceu uma vinheta clínica que ilustrava claramente o fato de que uma apreciação insuficiente dos aspectos intersubjetivos envolvidos no encontro analítico pode fazer com que o profissional, consciente de si e do tratamento, pressuponha que tenha o poder de acessar – melhor do que o próprio paciente – os conteúdos inconscientes (Renik, 1998).
Spillius ficou intrigada com a minha discussão sobre a evolução do pensamento psicanalítico em se tratando da intersubjetividade, pois parti de uma concepção rudimentar e limitada e migrei para outra, mais abrangente e contemporânea. Ao nos apresentar as contribuições de Heimann, Money-Kyrle e outros tantos, Elizabeth afirmou que esses analistas britânicos apreciavam há muito o fenômeno intersubjetivo presente nos encontros analíticos, e com isso ela especulou que possivelmente eu estivesse preocupado com a falta de cuidado e de atenção demonstrada pela geração passada de psicólogos do ego americanos. No entanto, o testemunho da autora tem contradições. Spillius assevera com explícita convicção que, em certos momentos, ao longo da sessão analítica, ela consegue sair da interação intersubjetiva – ocorrida entre paciente e analista – e tende a assumir uma postura de auto-observação. Spillius não explica e nem fundamenta como efetua essa operação de fuga da subjetividade. Entrementes, o fato de que ela acredita que pode realizar tal façanha acaba por provar que no Reino Unido, como em qualquer outro lugar, a compreensão da intersubjetividade varia muito entre os analistas. Alguns, como Spillius, conservam uma visão de mundo muito próxima à que prevalecia na época de Freud, o que não é o meu caso.

Referências
Blass R (2003). On ethical issues at the foundation of the debate over the goals of psychoanalysis. Int J Psychoanal 84:929-43.
Renik O (1999). Renik replies to Cavell. Int J Psychoanal 80:384-5.


terça-feira, 2 de agosto de 2011

Comentários sobre Owen Renik, Elizabeth Bott Spillius (Tradução pessoal do comentário feito por Elizabeth Bott Spillius)

Como sempre, Owen Renik, apresenta uma admirável e contundente declaração de seu ponto de vista sobre a intersubjetividade na psicanálise, e me sinto lisonjeada por ter sido convidada a emitir comentários sobre isso.
A abordagem de Renik parece estratificar-se em duas vertentes: a primeira expõe que a verdade é definida pelo próprio pensador que a concebe; tal enunciado, esmiuçado de modo menos tendencioso, afirmaria que a existência da verdade seria independente da do pensador, mas que só poderia ganhar vida pela subjetividade de quem a engendrasse. O segundo apontamento, mais pragamático e cru – como preferem os americanos – culminaria nisso: a verdade se comprovaria por si só, e ponto final.
Minhas suposições diferem tacitamente das de Renik. Terei cautela ao comentar o trabalho, até porque tive dificuldades em acompanhar a linha de raciocínio do colega. A leitura, por vezes, fez com que me sentisse intimidada. Em cada parágrafo, concordava com as premissas aventadas, e creio que outros psicanalistas seguiriam a mesma tendência, sem intenções de refutá-las. A sintaxe de Renik confundiu-me ao longo do texto: as construções frasais não pareciam coesas. A linguagem eclipsava as conclusões demonstradas. Talvez minha inépcia tivesse feito com que me perdesse no decorrer das exposições, não o sei. O fato era que não conseguia prosseguir na empreitada, independente de qualquer motivo substancial. A situação se reverteu quando lancei um olhar mais acurado e atento ao que apreendia das páginas.
Por exemplo, logo no início do artigo, Renik asseverou que “o insight é co-criado pelo analista e pelo paciente e se assemelha, portanto, a uma descoberta feita dois. Na acepção oriunda do glossário psicanalítico, a co-criação e a descoberta são especificidades distintas, mas conservam graus de parentesco”. Apesar de não estar familiarizada com a palavra ‘co-criação’, empregada na primeira sentença, concordo com a proposição. Mas, ainda assim, não consigo perceber a sutileza e o elo da segunda frase com a que a antecedeu na oração. Para mim, ‘o ato de criar’ não se equipara ao de ‘descobrir’. ‘Criar’ significa dar vida ao novo, ao que previamente não existia; e ‘descobrir’ supõe a existência de algo oculto, à espera de forças ou ações que modifiquem seu status indefinido. Logo, constata-se, são termos diferentes. Freud observou os pacientes e a si mesmo, e com isso ‘descobriu’ a reiteração de certos padrões e ‘criou’ – para descrevê-los – o termo Complexo de Édipo. Ele não ‘criou’ os comportamentos presenciados na clínica e nem ‘descobriu’ o termo que os englobou e os convencionou.
Então, como Renik ligou o primeiro enunciado ao segundo na citação[1] destacada? Penso que a conexão, na primeira frase, tenha a ver com a comparação entre os dois conceitos e, na segunda, com a equivalência de ambos, o que gera imprecisão. Ao examinar com minúcia o que foi expresso, concordo, em partes, com a denominação de que “o insight é co-criado pelo analista e pelo paciente”; no entanto, discordo da consideração que se sucedeu daí: “e se assemelha, portanto, a uma descoberta feita dois”. Nesse ponto, cuja aporia se concentra – questão filosófica pertinente –, não me senti em condições de entender ou de julgar a relevância. Marcia Cavell (1998), treinada na arte da filosofia, colheu da estilística de Renik as asserções que tratavam da verdade e notou que todas se referiam, em alguma medida, a situações e a metas peculiares, inerentes ao processo analítico. Pelas entrelinhas, a estudiosa também percebeu que Renik aposta – sem que reconheça – mais na realidade objetiva, ou seja, as contradições internas demonstraram involuntariamente sua inclinação para tal crença. Foi aí que percebi que não estava tão equivocada em minha interpretação. Continuei a ler.
Só que, para meu desalento, me deparei com uma corruptela. Fui mais devagar quando Renik mencionou que “não se sustenta mais a famosa imagem do paciente comparada ao do ingênuo viajante de trem que haveria de descrever a sucessão das paisagens ao condutor. Na analogia, o primeiro ditaria o percurso e, na dinâmica, o segundo – o analista – decidiria quais geografias explorar e para onde se dirigir”. Fiquei a imaginar o que o levou a infligir mudanças tão radicais ao que Freud sugeriu em 1913, à página 135. A alusão de Freud ao “viajante sentado próximo à janela” recebeu, na versão de Renik, acréscimos, como o de ser “ingênuo”; outra distorção foi essa: “alguém que estava dentro da carruagem”, como Freud escreveu, acabou por se tornar o “condutor de um trem”.
O autor parece ter inventado para si um antagonista, alguém ou uma entidade, afora o leitor, para argumentar e pôr às claras as ideologias e as ortodoxias presentes na psicanálise – e eu suponho que ele, apesar de discordamos, sim, em vários pontos, não tenha se dirigido a mim (que tenho afinidades teóricas com Melanie Klein) e nem aos meus colegas. Renik repudia o mito que converte o analista em detentor do saber. Com veemência, quer dilapidar a efígie do analista/condutor que avalia o psiquismo do paciente e os progressos do tratamento conforme os seus cânones pessoais e insemina, em uma relação vertical, a verdade no outro. O emblema do analista evocado na crítica do autor nos remete às gerações passadas, mais precisamente aos psicólogos do ego. É evidente que a intenção de Renik é a de favorecer a eclosão de uma atmosfera analítica dotada de maior liberdade e igualdade, objetivo que, sem dúvida, atrai a simpatia de muitos profissionais. Entretanto, ele parece subestimar a silenciosa revolução processada a partir das conquistas desses tais condutores de trem. Ou posso estar enganada. Não estou tão familiarizada com a psicanálise americana quanto Renik está.
De qualquer forma, o panorama da psicanálise sofreu mudanças não só nos Estados Unidos como em outros países. Na época de Freud, a tarefa se concentrava na observação do envolvimento do paciente com o analista, ou melhor, no fenômeno da transferência. A contratransferência, como nos trouxe Renik em 1993, era percebida somente como interferência e, ao contrário de Freud, que recomendou aos analistas a precaução e a vigilância para com as manifestações da subjetividade, ele acredita que tais ações seriam impossíveis de vigorar. As primeiras modificações conceituais referentes à contratransferência ocorreram amplamente na Grã-Bretanha e, de forma moderada, nos Estados Unidos. A despeito disso, as novas atitudes frente à contratransferência não proporcionaram que a formulação da subjetividade ganhasse relevância na época. Assim como o artigo de Heimann, publicado em 1950, explicou que a contratransferência poderia ser útil para a compreensão da dinâmica mental do paciente, o de Money-Kyle, de 1956, intitulado “A contratransferência normal e os seus desvios”, também o fez, e isso gerou, por conseguinte, um grande impacto na comunidade psicanalítica. O título do artigo de Money-Kyle já anunciava que a contratransferência era “normal”, útil e que as tentativas de erradicá-la malograriam. A partir de vinhetas de caso, ele forneceu distinções e implicações a respeito do que se consideraria “normal” e “indesejável” no processo. A cultura vigente assumia aos poucos o fato de que o analista, na situação clínica, gerava efeitos sobre o objeto de estudo que tratava e vice-vera. Outra diferença é que o termo “neutro” nunca foi enfatizado no contexto analítico na Grã-Bretanha e nem no continente europeu. A preocupação do campo de saber da Psicologia do Ego com a neutralidade sempre nos pareceu estranha, pois atribuía aos analistas qualidades que os tornavam insondáveis e misteriosos. Em razão disso, na Grã-Bretanha e na Europa, a batalha foi menos intensa em busca da “moda” do reconhecimento da subjetividade, da questão do tratamento pessoal e da supervisão para conservar a salubridade da interação entre analista e paciente.
A partir dos artigos de Renik (datados de 1993, 1995, 1998, 2001) verifiquei que, assim como eu, o autor pensa que o analista deve ficar atento ao que a sua subjetividade pode despertar no paciente e no campo analítico. Depreende-se daí uma conclusão, a de que o analista observa a si e ao impacto ou aos sentimentos que mobiliza no outro. Talvez eu tenha levado mais longe do que o autor o tópico em pauta, até porque considero possível que o analista esteja subjetivamente envolvido na interação, desde que tenha consciência e discernimento do que a sessão representa e significa tanto para um quanto para o outro, ou seja, é necessário que uma parte do analista fique suspensa, como um terceiro elemento que observa o que se passa no encontro. E isso não pode ser feito no mesmo instante; talvez seja algo posterior à consulta. Pressinto que haja uma flutuação, um “dentro” e “fora” oscilante, ao longo da sessão. Há momentos em que a interação esquenta e outros em que esfria, e só após o encontro é que o analista se percebe capaz de ampliar a visão da experiência que se plasmou e de entender os sentimentos e associações aflorados.
Como saber como se deu a construção do insight (ou da interpretação)? Como validá-la? Em minha experiência, concordar ou discordar dos insights produzidos pelo paciente e pelo analista não é o mesmo que atribuir valores de certo ou de errado ou de fabricar convenções. A validade das construções analíticas, no meu ponto de vista, baseia-se na constante revisão e reavaliação por parte do analista e do paciente, principalmente do analista, no caso, pois a “supervalorização de ideias” pode ser nociva e deve ser assistida; Britton e Steiner (1994) preferem que se enfatize o “fato selecionado” como nos descreveu Bion (1962, p. 72, 1967, p. 127).
Penso que para Renik o tipo de verificação proposta no parágrafo anterior não parece ser bom o suficiente, pois o autor considera que a única meta terapêutica é a que beneficia o paciente; então, de acordo com ele, não haveria motivos de se buscar nenhuma meta, ou melhor, nenhum objetivo que partisse do escopo “psicanalítico”, visto que isso faria com que se andasse em círculos. “Os insights válidos”, afirma Renik, “são os que produzem efeitos terapêuticos duradouros; e as técnicas analíticas úteis são as que geram insights válidos”. Verdade: validade é sinônimo de eficácia. A asserção mostrou-se muito simples. Vejo que os insights válidos podem ser alcançados pela inatividade terapêutica, ou, inversamente, os insights inválidos poderiam surgir a partir de algum aspecto particular do progresso da análise, como por exemplo, a transferência de cura ou circunstâncias que ocorrem fora do espaço analítico. Algo mais íntimo e profundo a respeito da ligação entre o processo psicanalítico e as mudanças psíquicas precisa ser compreendido.
Na opinião de Rachel Blass (2003), existe uma tensão inerente ao estabelecimento das metas em psicanálise. Ela pensa que isto se dá porque os valores éticos do analista diferem dos do paciente, e os objetivos de realização pessoal e de autoconhecimento de um e de outro levam a contradições. A título de elucidação: para o autor, a realização pessoal se configura como a possibilidade de o self do paciente vir a se tornar mais integrado; já o autoconhecimento trata dos desejos imediatos e conscientes, delimitados pela perspectiva que o paciente tem de si mesmo no momento. Renik, de acordo com Blass, é o defensor extremista do aspecto ético que contempla o autoconhecimento, e destaca o seguinte artigo: “A experiência do benefício terapêutico pelo paciente” (Renik, 2001). Mas mesmo ele, acrescenta, respeita a primeira polaridade ética – a da realização pessoal –, pois se preocupa em catalisar os benefícios terapêuticos através da introspecção e do autoconhecimento. À semelhança de Marcia Cavell, Blass pensa que Renik reconhece a polaridade oposta mais do que esmiúça em seus escritos.
Renik acredita que os resultados de pesquisas revelarão o que é válido ou não, o que funciona e o que falha no processo, esperança sobre a qual sou menos otimista do que ele, porque os instrumentos de investigação parecem rudimentares para tal façanha e não farão, em princípio, jus ao problema e à complexidade que o tema requer. Embora a pesquisa em questão privilegie a generalização ao invés da “cientificidade” e tenha como foco as intervenções para que se aprimore a técnica e as ideias psicanalíticas, não a considero como o mais importante estudo a ser desenvolvido. Como Britton (1998), vejo que os fatores que têm maior relevância combinam na clínica a observação, a identificação do problema e a tentativa de resolver obstáculos, tais como: transferência; atuação e repetição em detrimento da recordação; contratransferência e mudanças de postura geradas a partir daí; o papel da agressividade, assim como os desejos sexuais em jogo; transformações no vínculo analista-paciente; e, no caso de uma abordagem kleiniana, o significado da cisão, da projeção e da introjeção, da integração e da fragmentação.
A hipótese de Renik de que a autorrevelação complicaria a situação analítica foi refutada pelo argumento criado por ele próprio, o de que os insights são feitos a dois, de forma intersubjetiva. Ora, será que temos aí uma declaração válida? Neste caso, discordei no início e, no fim, parcialmente com a proposição. Aqui, penso que o problema seja o da discriminação entre autorrevelações úteis ao processo analítico e as que são arroubos de exibicionismo e que se prestam apenas à gratificação de aspectos narcíseos do analista. Aos moldes de uma análise clássica, acredito que o anonimato, em algum grau, é importante. Em um artigo intitulado “O analista anônimo como ideal e os problemas da autorrevelação” (1995), Renik esboça as primeiras versões que retratam o lado destrutivo e egoísta da assunção do anonimato; parece que o autor vê o anonimato como um fenômeno inevitavelmente improdutivo e desfavorável à analise. Em seguida, ele define a natureza e a manifestação adequada do que chama de autorrevelação. Trata-se de se certificar de que o paciente compreendeu a atitude do analista, tanto quanto possível, e de verificar o que da exposição foi relevante ao paciente. A visão que Renik nos transmite é a de que o ato de desvelar é pontual, seletivo e estabelece – como costumo chamar – uma relação “simétrica” no processo analítico, efeito esse que não se consegue e nem se compara à regra fundamental da psicanálise, a da associação livre, que é aleatória por si só.
Em seu presente artigo “Intersubjetividade em análise”, Renik não deixa claro e nem discute se o envolvimento entre analista e paciente é construído e entendido a partir de suas respectivas subjetividades ou se a relação é de qualidade “simétrica”, como chamo. No meu modo de ver, pressuponho que a análise seja constituída pela assimetria, já que um membro da díade procura “ajuda”, enquanto o outro tem expectativas de “conceder ajuda”. A julgar pelo que escreveu em “O analista anônimo como ideal e os problemas da autorrevelação” (1995), Renik e eu encontramos pontos de intersecção no assunto, embora as diferenças terminológicas dificultem um pouco o discernimento entre “simetria” (relação horizontal) e “assimetria” (relação vertical). Para Renik, analista e paciente são “epistemologicamente simétricos”. Isso significa que são genuinamente e potencialmente subjetivos. Entretanto, ele diz que “simetria não é identidade” (p.486). O paciente confia as associações e os sentimentos ao analista em vista de ampliar a sua consciência; o analista comunica os pensamentos com a finalidade de recrudescer a consciência do paciente. Como Cavell e Blass, dou-me conta de que a visão de mundo e as definições de Renik, em se tratando da relação analítica, não diferem das concepções que tenho, e isso me faz ter outra perspectiva, oposta à inicial.
De modo geral, sou adepta à formulação de Renik de que a análise clínica é intersubjetiva. Não poderia ser de outra forma? No entanto, tentei descrever os meus pontos de vista que divergem dos dele, principalmente os que trataram do relativismo da verdade. Aposto em duas hipóteses: a primeira é a de que a verdade exista independentemente daquele que a concebe; a segunda, a de que a verdade não é construída e encontra-se à espera de ser descoberta. E, para finalizar, amparo-me na recente declaração de Hanna Segal (2002): “Toda a ciência tem como alvo a verdade. Neste sentido, a Psicanálise é singular, pois considera que a busca pela verdade é em si terapêutica”.

Referências

Bion WR (1962). Learning from experience. London: Heinemann.
Bion WR (1967). Second thoughts. London: Heinemann.
Blass R (2003). On ethical issues at the foundation of the debate over the goals of psychoanalysis. Int J Psychoanal 84:929-43.
Britton R (1998). Unpublished discussion of Owen Renik's paper 'The analyst's subjectivity and the analyst's objectivity' at the British Psycho-Analytical Society. Britton R, Steiner J (1994). Interpretation: Selected fact or overvalued idea? Int J Psychoanal 75:1169-78.
Cavell M (1998). In response to Owen Renik's 'The analyst's subjectivity and the analyst's objectivity'. Int J Psychoanal 79:1195-202.
Freud S (1913). On beginning the treatment (Further recommendations on the technique of psycho-analysis I). SE 12, p. 121-44.
Heimann P (1950). On counter-transference. Int J Psychoanal 31:81-4.
Money-Kyrle R (1956). Normal counter-transference and some of its deviations. Int J Psychoanal 37:360-6.
Renik O (1993). Analytic interaction: Conceptualizing technique in light of the analyst's irreducible subjectivity. Psychoanal Q 62:553-71. Renik O (1995). The ideal of the anonymous analyst and the problem of self-disclosure. Psychoanal Q 64:466-95.
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Renik O (2001). The patient's experience of therapeutic benefit. Psychoanal Q 70:231-41. Segal H (2002). Yesterday, today and tomorrow. Inaugural Lecture for The Centre for the Advancement of Psychoanalytic Studies of the British Psycho-Analytical Society.


[1] “Insight is something co-created by analyst and patient as much as it is something discovered by analyst and patient. To differentiate co-creation from discovery in clinical psychoanalysis is to establish a specious distinction”.

Comments on Owen Renik, Elizabeth Bott Spillius

Owen Renik, as usual, presents an admirably brief and forceful statement of his point of view on intersubjectivity in psychoanalysis and I am pleased to have been asked to comment on it.
Renik's approach seems to me to be based on two strands of thinking. The first is that truth is what the thinker thinks it is, or, less tendentiously, although truth may exist independently of the thinker, it can only be known through the subjective experience of the thinker. The second strand is a form of what one might call sensible American pragmatism: put crudely, truth is what works.
My own tacit assumptions are different from Renik's, which makes me cautious about commenting on his work. It also leads to my sometimes having difficulty in following his thought. For example, whenever I read Renik's presentations I repeatedly have an experience of feeling myself pulled up short. I read a sentence, and I think I agree with what it says, and I think that probably other psychoanalysts would agree with it too. It is then followed by a second sentence which Renik evidently thinks follows logically from the first, but I don't agree with the second sentence at all. I then realise that I don't know how the transition occurred. Either there is something wrong with my understanding, or there is some flaw in the logic of the sequence. Whatever the reason, I find myself stopped in my tracks by the experience, and I find it difficult to go on until I've looked at it more closely.
For example, near the beginning of the paper Renik says, 'Insight is something co-created by analyst and patient as much as it is something discovered by analyst and patient. To differentiate co-creation from discovery in clinical psychoanalysis is to establish a specious distinction'. I agree, apart from the slight unfamiliarity of the word 'co-create', with the first sentence. But I don't see how the second sentence follows. To me, 'creating' is not the same as 'discovering'. 'Create' means to bring into being something that was not there before. 'Discovery' means that there is something already there beforehand whose existence has now been recognised, but not created. Freud, for example, made certain observations about patients, including some observations about himself, in which he 'discovered' a certain pattern. He 'created' the term Oedipus complex to describe the pattern. He did not 'create' the behaviours he observed; he did not 'discover' the term.
How did Renik get from the first sentence to the second? I thought it must have something to do with that rather imprecise phrase 'as much as', which I took to mean something like 'can be compared to' in the first sentence, but in the second sentence it had become 'is the same as'. Perhaps, I thought on closer examination, I only agreed with the first part of the first sentence, namely, 'Insight is something co-created by analyst and patient', not with the second part, 'as much as it is something discovered by analyst and patient'. By this time I felt out of my depth in a philosophical inquiry which I am not equipped to conduct. Marcia Cavell (1998), with proper philosophical knowledge and skill, has tackled several aspects of what she calls Renik's assertions about truth being relative to goals and situations. She also asserts that Renik believes in the existence of objective reality more than he acknowledges. By this time I had come to realise that my different basic assumptions were making it difficult for me to follow Renik's thought. I read on.
But then I ran into another sentence that stopped me in my tracks again, though not for quite the same reason. Renik says, 'The famous analogy in which the patient is compared to a naive railway passenger who faithfully describes passing scenery, and the analyst to a knowledgeable railway conductor who determines the train's geographic location, based on the passenger's reports, is no longer sustainable'. I wondered what led Renik to make such important changes in Freud's analogy (Freud, 1913, p. 135). Freud's 'traveller sitting next to the window' has become 'naive' in Renik's version, and Freud's 'someone inside the carriage' has become 'a knowledgeable railway conductor' to Renik.
Renik seems to be arguing with someone - not, I think, with me, though there are issues about which I am sure he disagrees with me and my Kleinian colleagues. But he strongly disagrees with a wrong-headed analyst/conductor who thinks he knows the reality of the patient's psyche and believes that he has a right to dictate his superior understanding to the patient and to judge the patient's analytic progress by the analyst's own psychoanalytic goals. This wrong-headed but powerful analyst sounds like the older generation of ego-psychologists, and it is evident that Renik wants to create an analytic atmosphere of greater liberty and perhaps equality, an aim with which one cannot but sympathise. Perhaps, however, he underestimates the extent to which the wrong-headed train conductors have been won over by the quiet revolution. Or perhaps not. I am not as familiar with American psychoanalysis as he is.
I think, however, that there has been a general change of focus in analysis both in the United States and elsewhere. The analysts of Freud's generation thought that their task was to observe the patient and the patient's involvement in the analyst-patient relationship, the transference. The countertransference, as Renik says, was perceived only as an interference, and he believes that it is quite impossible for the analyst to rid himself of his subjectivity as Freud implies he could (Renik, 1993). In some respects, it seems likely that the changed attitude towards countertransference happened earlier and more extensively in Britain than in the United States, although it was not phrased as a recognition of the analyst's subjectivity. Heimann's 1950 paper in which she said that the analyst's countertransference response could be a useful source of information about the patient has had a considerable impact, and so has Money-Kyrle's 1956 paper 'Normal counter-transference and some of its deviations'. Even Money-Kyrle's title makes clear that he considers countertransference to be 'normal', useful; he does not consider it either possible or useful to try to eradicate it. He makes distinctions, of course, as his title implies, between 'normal' and 'undesirable' countertransference. But by this time it was assumed that the analyst had an effect on the analytic situation that he was studying. Another difference is that the term 'neutral' has never been emphasised in British analysis and I think not in European continental analysis either. The ego-psychological preoccupation with neutrality has always seemed odd to us, as if it were not only an injunction to be impartial but also an endowment of mysterious inscrutability and power to the analyst. So there has been less of a battle in Britain and I think in Europe over getting analysts to recognise their subjectivity and the effects it may have, and perhaps an earlier recognition that the task of the analyst includes observation of himself as well as observation of his patient and of the analyst-patient interaction. Correspondingly, there has perhaps been less initial conformity to analysts and analysis-analysis has never been 'trendy' in Britain-and, subsequently, less indignation about the analyst's knowledge and authority.
Judging from his clinical accounts in other papers (1993, 1995, 1998, 2001), I think Renik thinks, as I do, that it is possible for the analyst to be at least somewhat aware of the way his subjectivity has an impact on the patient and on the analytic relationship, that is, it is to some degree possible for the analyst to observe himself as well as to observe others. Perhaps I take it further than he does, for I think that it is possible for the analyst to be subjectively involved in the analytic interaction but to take at least a partly outside view of it in the same session. This cannot be done at the same moment. I think there is usually a fluctuation in the session between being 'in' and being somewhat 'outside' the interaction. In very heated or overwhelming moments this is sometimes not possible and it is not until the session is over that the analyst may have another additional view to set alongside the feelings and thoughts he experienced in the session.
How does one know whether a constructed insight (interpretation?) is valid? I think this is not immediately apparent, for at least in my experience agreement does not necessarily mean the insight is correct, and disagreement does not necessarily mean that it is wrong. The validity of analytic constructions, to my way of thinking, rests on a constant process of checking and re-evaluation by both analyst and patient, and watchfulness particularly by the analyst in case he has got hold of an 'overvalued idea' as Britton and Steiner (1994) call it rather than what Bion describes as the 'selected fact' (1962, p. 72, 1967, p. 127).
For Renik I think this sort of checking and re-evaluation would not be good enough. It would either be no goal, or a goal based on my 'psychoanalytic' goals, which, he says, are inadequate because circular. For Renik, the only valid goal is therapeutic benefit to the patient. 'Valid insights', he says, 'are ones that produce enduring therapeutic benefit; useful analytic techniques are ones that produce valid insights'. Truth, validity, is what works. This assertion seems to me much too simple. I think that valid insights may be followed by therapeutic inactivity, and, conversely, non-valid insights may be followed by therapeutic improvement that may spring from some other aspect of the analysis-the transference cure, for example, or from circumstances outside the analysis. Something more intrinsic needs to be understood about psychic change, goals and their link with the psychoanalytic process.
In Rachel Blass's (2003) view there is an inherent tension concerning goals in psychoanalysis. This occurs, she thinks, because of contradictory ethical aspects inherent in the value of self-determination and self-realisation to which analysts adhere. These two contradictory ethical aspects are, first, respect for the more integrated self that the patient may become, and, second, respect for the more immediate wishes of the conscious limited self of the patient as he is. Renik, she says, is the most extreme advocate of the second ethical aspect, citing his paper 'The patient's experience of therapeutic benefit' (Renik, 2001). But even he, she adds, respects the first ethical polarity, for he is concerned to bring about therapeutic benefit through insight and self-understanding. Like Marcia Cavell, Blass thinks Renik recognises the opposite polarity more than he acknowledges.
Renik thinks that outcome research would prove what is valid, what works and what does not, a hope about which I am less sanguine than he, for the techniques of outcome research are, I believe, too crude to do justice to the complexity of the issues involved. Further, although outcome research in the more generalised and less 'scientific' sense of what works over time and what does not has been a factor in the development of psychoanalytic ideas and technique, I do not think it has been a major factor. Like Britton (1998), I think the major factor has been the combination of clinical observation and the identification and tackling of apparent obstacles: transference; acting out and repetition instead of remembering; countertransference and changing definitions of it and attitudes towards it; the role of aggressive as well as sexual wishes; changes in the definition of the analyst-patient relationship; and, in the case of Klein, the role of splitting, projection, introjection, fragmentation and integration.
Renik believes that the analytic assumption that self-disclosure complicates the analytic setting is invalidated by the recognition that insights are created intersubjectively. Is this a valid statement? In this case, I disagreed at first and ended in partial agreement. Here I think the problem is one of discriminating between analytically useful disclosures and self-serving disclosures, just as in classical analysis I believe it is essential to distinguish between useful and self-serving 'anonymity'. In a paper called 'The ideal of the anonymous analyst and the problem of self-disclosure' (1995), Renik first attempts to show the self-serving and destructive aspects of the stance of anonymity; I think it is his belief that all analytic anonymity is inevitably unconstructive and anti-analytic. He then defines the nature of appropriate self-disclosure. It should aim to make sure that the patient understands the analyst's analytic activity as fully as possible, and it should be relevant to what patient and analyst are trying to understand about the patient. In Renik's view it is thus a highly selective disclosure, not comparable to the patient's free association, which is supposed to be non-selective, and not used by the analyst to establish what I would call 'symmetry' in the analytic relationship.
In his present brief paper 'Intersubjectivity in analysis', Renik does not discuss whether the intersubjective construction of understanding means that patient and analyst are involved not only in a relationship involving their respective subjectivities but also in what I would call a relationship of 'symmetry'. To my way of thinking analysis is an asymmetrical relationship because one member of the dyad seeks 'help' and the other gives something expected to be 'help'. Judging from what he says in 'The ideal of the anonymous analyst and the problem of self-disclosure' (1995), Renik and I are in agreement on this matter, although we have a considerable problem of terminology concerning use of the terms 'symmetrical' and 'asymmetrical', for in Renik's usage analyst and patient are 'epistemologically symmetrical', meaning that they are equally subjective. But, he says, 'symmetry is not identity' (p. 486). The patient communicates his thoughts to increase his self-awareness; the analyst communicates his thoughts to increase the self-awareness of the patient. Rather like Cavell and Blass, I end up thinking that Renik's definition, in this case of the analytic relationship, is not as different from mine as I had at first thought. I think it is clear that in a general sense I agree with Renik that clinical analysis is intersubjective. How could it be otherwise? But I have also tried to describe some of the ways I disagree with his point of view, primarily with his basic assumptions about the relativism of truth. My basic assumption is that truth exists independently of the thinker and is to be discovered, not constructed. And I also hold to Hanna Segal's recent (2002) statement: 'All science aims at the truth. Psychoanalysis is unique in considering that the search for truth is itself therapeutic'.

References

Bion WR (1962). Learning from experience. London: Heinemann.Bion WR (1967). Second thoughts. London: Heinemann.Blass R (2003). On ethical issues at the foundation of the debate over the goals of psychoanalysis. Int J Psychoanal 84:929-43. Britton R (1998). Unpublished discussion of Owen Renik's paper 'The analyst's subjectivity and the analyst's objectivity' at the British Psycho-Analytical Society. Britton R, Steiner J (1994). Interpretation: Selected fact or overvalued idea? Int J Psychoanal 75:1169-78. Cavell M (1998). In response to Owen Renik's 'The analyst's subjectivity and the analyst's objectivity'. Int J Psychoanal 79:1195-202. Freud S (1913). On beginning the treatment (Further recommendations on the technique of psycho-analysis I). SE 12, p. 121-44. Heimann P (1950). On counter-transference. Int J Psychoanal 31:81-4.Money-Kyrle R (1956). Normal counter-transference and some of its deviations. Int J Psychoanal 37:360-6. Renik O (1993). Analytic interaction: Conceptualizing technique in light of the analyst's irreducible subjectivity. Psychoanal Q 62:553-71. Renik O (1995). The ideal of the anonymous analyst and the problem of self-disclosure. Psychoanal Q 64:466-95. Renik O (1998). The analyst's subjectivity and the analyst's objectivity. Int J Psychoanal 79: 487-97. Renik O (2001). The patient's experience of therapeutic benefit. Psychoanal Q 70:231-41. Segal H (2002). Yesterday, today and tomorrow. Inaugural Lecture for The Centre for the Advancement of Psychoanalytic Studies of the British Psycho-Analytical Society.