quarta-feira, 26 de junho de 2013

Nancy McWilliams, Implicações clínicas na avaliação das defesas (A tradução é de minha autoria)


 

Repercussões em curto e em longo prazo


A razão fundamental para se realizar uma minuciosa avaliação das defesas de uma pessoa em tratamento é que, em longo prazo, os padrões apresentados podem ser alterados a ponto de alargar a percepção subjetiva e de proporcionar experiências mais enriquecedoras. Os pacientes aprenderão a identificar o momento em que acionam de forma “automática” o gatilho de determinadas estratégias defensivas e poderão pensar se a resposta eleita será ou não pertinente à situação. Eles terão a chance de substituir as escolhas involuntárias, irrefletidas e, na maioria das vezes, danosas pelas ações planejadas e voluntárias. Assim, os estilos particulares de defesa assumirão versões mais maduras de si próprias (por exemplo, a completa isolação afetiva se converteria em uma espécie de digressão em torno dos sentimentos; ou, para constar, a idealização primitiva ascenderia ao caráter de idealização). O indivíduo se apropriaria de repertórios defensivos mais adaptados e efetivos, em princípio.

Mesmo que a era atual priorize a economia na duração do tratamento, os que buscam terapia intuitivamente deduzem que levarão bastante tempo para sofrer mudanças significativas. Alguns deles estão dispostos a investir o que for preciso para obter resultados; outros, não. Há, também, as pessoas dotadas de defesas tão mal adaptadas – os que dependem de forma irresoluta da dissociação, só para citar – que, no decorrer da análise, averiguam a possibilidade de ficarem mais tempo em terapia para reverterem a sua condição. Mas, mesmo em tratamentos de curto prazo, em que as intervenções visam à dissolução da crise, é de grande valia compreender as defesas referentes ao caráter. Tal conhecimento modula o tipo de intervenção que se adequará ao estilo do paciente.

Começarei pelo que a maioria dos clínicos considera uma situação ideal: o paciente foi encaminhado com ótimas referências, está motivado para tratar os conflitos atuais e os passados, pode bancar as despesas e tem disposição para esperar o tempo que for preciso para que os efeitos da terapia se manifestem. Diante dessas circunstâncias, se constatarmos que as defesas utilizadas para lidar com determinadas tensões cotidianas estão mal adaptadas ao contexto, devemos encorajá-lo a considerar novas formas de identificar o problema. Por exemplo, imagine, em contrapartida, um homem emocionalmente envolvido com a doença terminal do pai e que reage à situação com uma postura de afastamento. Seria pertinente que alguém pontuasse que é natural evitar a dor e as frustrações que advêm desse contexto, mas que, agindo assim, distanciando-se antes do tempo, ele corria o risco de se arrepender por não ter ficado ao lado do pai durante os seus últimos meses de vida. Outro analista investigaria as fantasias em torno do pai moribundo: por que o paciente não se sentiu autorizado para sofrer a dor do luto? Ou, visto de outro ângulo, se o paciente acompanhasse o pai no leito de morte, jamais conseguiria superar a perda? Talvez outro profissional explorasse as fantasias referentes à “perda de controle” das emoções. Quem sabe, poderiam avisá-lo que, mesmo que abandonasse o pai, tal ação não teria como, magicamente, prolongar a vida dele e nem tornaria mais suportáveis os dias de agonia. Em meio a isso, outro terapeuta estimularia o paciente a encontrar possibilidades de manejar o luto de modo proativo e de, em paralelo, contentar as expectativas da família e as dele mesmo. E por aí vão os pontos de vista.

Agora, se alguém enxergar que as defesas usadas pelo paciente são anômalas e cristalizadas, o desafio clínico será extraordinário. Na ilustração anterior – em que um homem íntegro se vê angustiado frente à morte do pai e, inexplicavelmente, sente vontade de se afastar do ente querido – como deveria agir o terapeuta? Em primeiro lugar, precisaria entrar em contato com a parte do paciente que contempla o afastamento à maneira de um artifício absurdo e inconsequente. Mas se uma pessoa, posta no mesmo enredo, tivesse um histórico de se afastar de tudo o que provocasse incômodo e desprazer: será que, ainda assim, existiria uma parte que “observaria” o que estava acontecendo? E nós conseguiríamos acessá-la? A resposta para ambas às perguntas é não. A tendência de se esquivar estaria tão arraigada e automatizada à personalidade do paciente, a ponto de anular qualquer concepção oposta ao que considera natural. Ele não aderiria a uma conduta alheia à já conhecida. Como o ar que respira, o seu padrão defensivo seria algo familiar e, justamente por isso, infenso a toda a tentativa de ali se instaurar o pensamento.

Em casos assim, em que o arsenal defensivo é invisível ou, se preferir, alienígena à pessoa, a análise deve se inclinar, nos primeiros meses ou anos, a tornar a sintonia do ego dissonante. De cara, as primeiras interpretações da defesa serão experimentadas de forma nociva; o modus vivendi do paciente as encarará como ataques ou como críticas, pois ele nem intui como operar de outro modo que não o habitual. O terapeuta precisará de paciência para, gradualmente, erigir perguntas e evocar maneiras diferentes de abordar os conflitos que surgirão. Não há como extirpar a defesa que estrutura e sustenta as referências de uma pessoa. Existem vários exemplares da literatura psicanalítica que sugerem o tratamento de longa duração a esses tipos de pacientes. Às vezes, o processo todo se concentra apenas em um traço de caráter específico. Os autores Mueller e Aniskiewitz (1986), por exemplo, escreveram sobre o trabalho com os pacientes histéricos que se valem da repressão, da regressão, da conversão e da atuação; Salzman (1980) empreendeu os mesmos esforços para lidar com os pacientes obsessivos que usam o isolamento, a anulação, a parcimônia, a racionalização e a dúvida; Davies e Frawley (1993) fez o mesmo em relação aos que dissociam.

E nos casos em que, independente dos motivos, só podemos realizar um tratamento de curta duração ou uma intervenção focada na crise? É claro que teremos de adaptar as intervenções a um contrato mais enxuto e, mesmo que o tempo seja limitado, ainda é relevante compreender que a defesa conserva raízes com o caráter. Imagine uma mulher com uma estrutura de personalidade masoquista – automaticamente, a partir do enunciado, já deduzimos que ela dependerá das defesas para se voltar contra o próprio self e vice-versa. Ela só é capaz de identificar as suas necessidades projetando-as nos outros; a sua satisfação se consumará na assistência; quando for a vez de ela se cuidar, inexoravelmente se anulará. Em terapias de longo prazo, é esperado que a integração de partes da personalidade da paciente ocorra e, também, que ela consiga dar um destino melhor às pulsões às necessidades que, antes, eram projetadas nos objetos e negadas em si. Em um prazo limitado de tratamento, o terapeuta simplesmente entenderá que o modo como a mulher em questão lida com os próprios objetos internos se manifesta, simetricamente, com os externos; é a forma que ela encontrou para conviver com certos aspectos considerados inaceitáveis de si mesma. Teremos de aplicar essa psicologia ao trabalhar. Então, se estamos tentando influenciar a paciente a adotar um comportamento diferente em relação ao parceiro que a humilha e a maltrata, não devemos atacar as defesa à queima-roupa e anunciar “ele abusa de você! Não há como aceitar isso. Diga que você sairá de casa se ele não parar” (Convenhamos, se esse tipo de abordagem usada pelos leigos tivesse eficácia, a procura pela psicoterapia diminuiria drasticamente, pois é assim que costumam ajudar os familiares das vítimas seviciadas).   

Ataques frontais às defesas tendem a deixar os pacientes com duas opções: (1) a abdicação das defesas, sem que tenham sido desenvolvidos mecanismos vicários para preencher os hiatos, gera uma sobrecarga de ansiedade, vergonha e culpa; ou (2) surge o ímpeto de lutar contra a pessoa que ameaça o seu estimado método de levar a vida. Grande parte das pessoas escolhe a segunda alternativa. Às vezes, os pacientes escolhem a via da idealização do terapeuta para compensar a perda das diretrizes defensivas (a legenda seria: vou concordar com tudo o que me for apresentado, pois, baseado em minha crença, o terapeuta é alguém muito superior a mim. As ansiedades ativadas pelo fato de eu agir de um modo estranho aos padrões que estou familiarizada se diluem pela convicção de que o meu terapeuta sabe melhor do que eu o que é bom para mim). Desse jeito, o problema foi deslocado, mas continua a existir: agora o terapeuta é quem domina, subjuga e dá ordens à paciente. À medida que concorda com tudo o que lhe é sugerido, ela sacrifica a sua dignidade e autonomia. O comportamento de desvalia foi aplacado; a dependência em relação ao parceiro anterior se deslocou para um objeto mais saudável e generoso, porém a predisposição da paciente de aceitar e de obedecer cegamente a todos os mandatos foi reforçada ao invés de ter sido erradicada.

As intervenções dirigidas às defesas são condenadas pela técnica e, por isso, os terapeutas – adeptos aos tratamentos de curta duração – aprenderam a usar os padrões defensivos a serviço do crescimento e não da paralisação. Com a hipotética mulher masoquista que criamos, o terapeuta teria grandes chances de convencê-la a se tornar mais assertiva, se conseguisse realizar uma intervenção cuja linguagem entrasse em ressonância com as necessidades defensivas apresentadas. No caso, ele poderia dizer:

“Eu fico a pensar se o jeito que o Bob trata você não o corrompe. Talvez isso não seja bom para vocês. Você não pensa em sair dessa posição em que a ameaça e a intimidação são constantes? Provavelmente, o Bob não queira se enxergar como um brutamonte que a domina. Acho que ele não tem orgulho de transparecer tal imagem. Será que há alguma maneira razoável, adulta e até mesmo igualitária de você corresponder às demandas dele?”.

A mulher deve ser convocada a avaliar as ações motivadas pelo inconsciente sob a perspectiva do que é bom ou não aos outros. Assim, ela será capaz de refletir sobre a sua conduta habitual e de perceber os padrões que contribuem para o adoecimento de outras pessoas.

Para fazer um contraste dramático do exemplo desse princípio que incita a apreciação das defesas sem que as formas de pensar, os sentimentos e os comportamentos da pessoa sejam violentados, imagine os desafios que teríamos com os pacientes com traços antissociais? Um psicopata não leva em conta e é incapaz de assimilar as interpretações que tentam romper o controle autoritário e onipotente das defesas. Qualquer policial experiente sabe que não basta simplesmente juntar provas para que um crime seja confessado: mesmo com todas as evidências, a necessidade de subjugar os outros e de estar no topo se mantêm. Declarações do tipo “Você estava fora de controle” têm um tom de desculpa e aludem a uma fraqueza, portanto, são contraproducentes. Nem o apelo à culpa surtirá efeito (por exemplo: “Você deve pensar nas vítimas e nas consequências de seus atos”). A onipotência não tolera falhas morais e nem imperfeições; tudo se resume ao poder. Então, ao invés de dizer ao assassino, “em consideração à família da vítima, você deve admitir o que fez”, os policiais aprenderam outro jeito: “Ora! Se você alegar que não tinha consciência do que estava fazendo, as pessoas vão achar que você tem algum distúrbio mental. É assim que você quer ser visto pelos outros?”. A maioria dos psicopatas prefere ser preso a ser tachado de fraco ou de degenerado. 

A intervenção terapêutica pode ser análoga à ilustração forense em questão, no momento em que se busca elidir as mentiras. As reflexões ou hipóteses empáticas sobre o porquê de algumas pessoas precisarem enganar às outras, não gerarão honestidade. Para quem está tentando se sentir onipotente, não haverá brechas para o conhecimento. Ele (supostamente) já decifrará tudo de antemão. Ilações morais serão igualmente menosprezadas e transformadas em racionalizações hipócritas em torno da brutalidade inerente à vida. Para não entrar nessa, o terapeuta pode replicar:

“Veja, você é bom e muito convincente. Por mais que eu o estimule a ser transparente comigo, percebo que você não resiste à tentação de mentir. Tenho certeza de que, em vários instantes, você me passou para trás. Eu sei. Mas creio que não seja interessante para você fazer isso aqui, já que contos de fada só farão com que você perca o seu dinheiro e eu, o meu tempo. Você é o perito em sua própria psicologia: então, como devo proceder para que você tenha coragem para contar a verdade?”.

Ao aceitar a referência grandiosa que a pessoa tem de si e associar a coragem à verdade, instaura-se uma posição poderosa, em que o terapeuta maximiza a possibilidade de o paciente cooperar.


Exposição sistemática versus “afundar” nas defesas

Nas circunstâncias em que temos o tempo e a responsabilidade necessários para realizar um tratamento de longa duração com um paciente que se dispõe a investigar em profundidade os aspectos de sua personalidade, ainda precisaremos acessar a estrutura defensiva vigorante para modularmos o estilo de comunicação que entrará em jogo na relação. A abordagem psicanalítica clássica para analisar a defesa segue o modelo “da superfície ao fundo” (Fenichel, 1941), que visualiza a organização mental em camadas. Cada camada protegeria conteúdos aninhados em camadas mais profundas e assim sucessivamente. O analista tateia e endereça sistematicamente à consciência os componentes que jaziam ocultos. Eis a experiência do tratamento. À medida que a confiança do paciente recrudesce e ele se sente seguro, as defesas, guardiãs das camadas, se tornam permeáveis a ponto de revelarem significados elípticos. Os conteúdos manifestos são administrados pelo terapeuta em vista de consumar a experiência do tratamento.

Por exemplo, uma pessoa com características histéricas geralmente se apresenta de um modo carismático e insinuativo. Por detrás dessa fachada se escondem a deslealdade, a hostilidade e a competição. Tais atitudes truculentas camuflam os medos e o desamparo do indivíduo. Em outras palavras, a ostentação é uma defesa contra a hostilidade e ela, por sua vez, é a defesa contra o medo e o senso subjetivo de vulnerabilidade. Ao trabalharmos com um paciente histérico que apresenta a dinâmica mencionada, podemos dizer, inicialmente, algo desse feitio: “Eu percebi que você sempre concorda comigo e, em geral, é muito educado. É claro que há circunstâncias em que você não assim tão agradável, não é mesmo?”. Esse comentário tende a desafiar o sistema defensivo do paciente, por provocar a reflexão e o desconforto, mas não é o suficiente para ameaçar as defesas em si. O paciente, a partir daí, poderá associar o que foi dito à sua maneira habitual de agradar aos outros. O analista, então, preparará a atmosfera para sondar o que as atitudes carismáticas costumam encobrir.

Caso alguém tenha tentado “afundar” a estrutura defensiva com interpretações como essas – “Eu acho que você está sendo realmente hostil comigo”; ou “Por trás dessa fachada, você está morrendo de medo de mim” – mesmo assim, grande parte dos pacientes considerará tais atribuições distantes de sua experiência consciente e, provavelmente, não ligarão a ideia ao afeto. Talvez até se sintam traumaticamente expostos e aterrorizados demais para cooperar com o processo terapêutico. Em realidade, ele assume que a interpretação é acertada, porém não consegue aceitá-la. De fato, um dos principais motivos para refrearmos o afã de migrar da superfície até o fundo é o de evitar a construção exacerbada de hipóteses a respeito das defesas, visto que o terapeuta quer, sempre que possível, trabalhar em um âmbito em que o paciente compreenda o que lhe é dito. Para tanto, o terapeuta deve suscitar a confiança e estar em sintonia com a capacidade de assimilação do paciente em relação aos conteúdos discutidos.

Outro exemplo propenso à interpretação que vai da superfície ao fundo ocorreria com um paciente com características obsessivas e compulsivas. Ele se apresentaria de forma intelectualizada e seria extremamente cooperativo; no entanto, tais condutas disfarçariam a sua verve excessivamente crítica, minuciosa e argumentativa que, a um só tempo, impediria que vergonha e o descrédito viessem à tona. O terapeuta não apontaria de cara a vergonha latente, mas aludiria ao pendor do paciente para a racionalização. A investigação desse fator tipicamente nos levaria aos componentes agressivos presentes na personalidade do paciente. Na medida em que o paciente se sentir compreendido e aceito – apesar do incômodo gerado pelas atitudes hostis –, a inimizade abrandará e cederá lugar a vergonha. Aos poucos, essas zonas ou áreas terão autorização para emergir. Se o analista não investigasse as camadas defensivas e encontrasse atalhos para chegar ao núcleo da vergonha, ele correria o risco de mortificar o paciente e de converter toda e qualquer interpretação em uma discussão intelectual estéril.

Interpretações que partem da superfície e vão até o fundo são quase sempre uma opção. Os terapeutas fazem isso de forma natural e intuitiva, pois, quer queiram ou não, foram treinados sob a égide da metapsicologia psicanalítica. “Comece de onde o paciente está” e “Não desabilite uma defesa até que a pessoa tenha algo para preencher a lacuna criada”. Os enunciados em itálico são transmitidos, a cada dia, aos estudantes por supervisores experientes. Entretanto, há padrões de defesa que exigem dos clínicos mais do que as usuais estratégias de “ir da superfície ao fundo”. Refiro-me, especialmente, aos hipomaníacos e aos paranoicos. A frase poderá soar enigmática, mas para essa categoria de pacientes é necessário que os terapeutas “afundem” ao invés de ficarem no topo da hierarquia defensiva.

“Hipomaníaco” ou “Ciclotímico” são terminologias psiquiátricas que descrevem os padrões de personalidade em que a negação é o pilar das defesas. Em termos de humor, as pessoas hipomaníacas geralmente estão em “alto astral”, são charmosas, efusivas, espirituosas e adoram a pulsação das festas. Em contrapartida, a história delas atesta dificuldades de espontaneidade e de intimidade. Ademais, eles têm a tendência de boicotar um relacionamento em que tenham se tornado uma figura importante. Estão sujeitos a abruptas oscilações depressivas e, por isso, se valem da negação, porque não conseguem lidar com a dor, com a perda, com a fragilidade, com a mortalidade e com outras questões das quais não estamos preparados de todo para encarar. Eles chegam à terapia quando estão mergulhados em depressão. São famosos pelo abandono precoce do tratamento: ao conseguirem uma melhora no humor, interrompem o processo. Os entrevistadores costumam achar tais pessoas felizes e atraentes e reagem com surpresa ao saberem que elas travam uma batalha contra o desespero.

Os hipomaníacos são virtuosos na arte de negar. Em função de a negação ser uma defesa rígida e polar (tudo ou nada) não há como aplicarmos, como em outros casos, a técnica de perfuração das camadas superficiais até às mais profundas. Qualquer um que tenha experiência com dependentes químicos, condição em que a negação está notoriamente envolvida com o abuso das substâncias, sabe que, às vezes, é preciso minar a defesa. O terapeuta que jamais atacaria uma pessoa portadora de uma defesa que a impede de nunca discordar do outro, poderia exclamar: “Você está tentando me agradar. Pare com isso!”. O mesmo terapeuta, em outras circunstâncias, ao descobrir que o seu paciente estaria agindo de forma autodestrutiva, anunciaria: “Você está negando. Encare a realidade!”. Qualquer intervenção menos explícita e direta do que as anteriores e que pudesse ser esboçada em linhas menos contundentes – “Você não está preocupado com o exagero de bebidas que você consome? Isso está saindo do controle!” – somaria mais força à negação existente.

Com os hipomaníacos, a natureza de sua negação (uma oposição ao modo de operar de uma determinada área, como na adição) exige do terapeuta formas criativas de abordar os conflitos. Os pilares defensivos não podem ser destruídos; o paciente não deve ficar inerme e nem se sentir um fracassado. A experiência clínica preconiza que ir direto ao fundo – desviando da superfície e ignorando a camada da negação – é, frequentemente, a técnica a ser eleita. Por exemplo, uma mulher ciclotímica, na véspera das férias do terapeuta, começou a se comportar de forma autodestrutiva. O terapeuta esclareceria o seguinte: “Você provavelmente não tem consciência disso, mas eu estou convencido de que você está reagindo às minhas férias com muita ansiedade. Acho que você está se baseando nos medos inconscientes de que eu não voltarei mais para cá e a abandonarei”. Como qualquer outra intervenção, poderá ser rejeitada ou não, no entanto, terá um impacto, penetrará. Se o terapeuta fosse por outra via, a que faz mais sentido à maioria dos pacientes e a que chamamos de perfuração das camadas superficiais até às mais profundas, ele falaria “Eu suponho que o seu repentino consumo de bebidas e o fato de você estar saindo com vários parceiros têm a ver com as minhas férias”. A paciente, ao ouvi-lo, negaria tudo e se sentiria sem referências, em princípio.

O tratamento de pacientes paranoicos também averigua a motivação da defesa, o porquê de ter surgido e para quê, assim como o que se opõe a ela. Todos esses são alvos de escrutínio. Ao desviar da defesa, busca-se do que ela está se defendendo. As pessoas paranoicas são terrivelmente assombradas, em um nível inconsciente, pelo poder que presumem ter. O uso primitivo e inflexível das defesas, tais como a negação, a formação reativa e a projeção para lidar com o sentimento interno de ameaça e de pestilência criam a sensação de que, a qualquer instante, todo mal virá para fora. São duas as razões de eles precisarem do terapeuta para despistar a estrutura defensiva e irem contra os sentimentos e as necessidades que os fazem se defender: (1) Eles precisam enxergar o terapeuta como uma pessoa forte e inteligente, por temer, inconscientemente, que o seu poder maligno possa danificá-lo ou aniquilá-lo; (2) ao longo do tempo, eles fizeram tantas transformações nos sentimentos que, ao manifestarem o que há em suas mentes – o que vai da superfície ao fundo –, acreditam que nunca será um conceito palatável ou inteligível aos outros.

Para ilustrar o segundo ponto, imagine uma mulher paranoica que expressa com convicção ao terapeuta o ultraje que sofreu do marido ao saber que ele a traiu. Temos aí algo sem evidências. O terapeuta será capaz de identificar que a preocupação começou com um simples arroubo de solidão e com o desejo da paciente de se tornar mais próxima de uma amiga. Isso desencadeou uma série de rígidas defesas, como veremos:

“Desde que me tornei má, a minha necessidade pelo amor de uma mulher reflete a minha depravação. A necessidade é tão intensa que eu a experimento com erotismo. É inaceitável. Talvez seja ela a autora desses desejos que povoam a minha mente. Talvez ela os tenha colocado em minha cabeça. Ela é que é má; não eu. E não sou eu que a desejo – é o meu marido que a quer”.   

Então, a partir da negação, da formação reativa, da projeção e do deslocamento, uma simples necessidade é transformada em uma preocupação paranoica. O terapeuta que tentou trabalhar da superfície ao fundo (“O que lhe vêm à cabeça quando você imagina que o seu marido tem uma amante?”) provocará mais ruminações paranoicas.

Mas um terapeuta seria capaz de entrar em contato com essa mulher dizendo algo assim: “Eu acho que, ultimamente, você tem estado muito sozinha, e isso faz com que você se preocupe com a fidelidade daqueles de quem você depende”. Isto poria um fim às discussões relacionadas à normalidade da solidão e às opções que a paciente tem de se encontrar com as amigas. Outro tipo de intervenção que incitaria o desvio seria: “Eu tenho a forte impressão de que, inconscientemente, você tem a convicção de que há algo terrível e nocivo em você. Talvez, em alguma instância irracional, você acredite que o seu marido consiga ver a sua maldade e, por isso, tenha rejeitado você e se interessado por outra pessoa”. Novamente, uma pessoa paranoica se sentiria atraída por essa formulação. Por conseguinte, ambos, terapeuta e paciente, teriam um alívio dos conceitos paranoicos implacáveis engendrados pelas defesas.

Resumo


Nesse capitulo, eu fiz alguns apontamentos sobre o conceito psicanalítico de defesa, enfatizando a importância da prática clínica na compreensão do mundo interno e subjetivo das pessoas que se protegem do sofrimento. Eu tentei ajudar o leitor a diferenciar as defesas de caráter das que são provocadas por situações particulares de estresse e, para tanto, designei algumas das implicações clínicas ao se realizar tais distinções. No momento em que as defesas se cristalizaram, podemos nos assegurar de que se trata de um distúrbio de personalidade. Também expus as técnicas de observação e de escuta utilizadas nos tratamentos de curta e de longa duração, respectivamente. Por fim, destaquei as condições em que a tradicional aplicação do método de analisar as defesas “da superfície ao fundo” não é o mais adequado.

Como Vaillant e McCullough (1998, p. 154) observaram: todos nós dispomos de dinâmicas maduras quando nos sentimos compreendidos. Entender o modo que a pessoa se defende do sofrimento e das emoções dolorosas é fundamental para decifrar a psicologia íntima dos pacientes que nos chegam. Aprender como transmitir tal compreensão sem que as defesas se alvorocem e distorçam a realidade é essencial à arte da psicoterapia.    
 
MCWILLIAMS, Nancy. Psychoanalitic case formulation. New York: The Guilford Press, 1999.

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